مداخلات کاردرمانی زود هنگام در کودکان اوتیسم

مداخلات کاردرمانی زود هنگام-کاردرمانی کودکان اتیسم(((مدل دنور)))
در چند دهة گذشته شاهد رشد روزافزون دانش و اطّلاعات مربوط به نحوة یادگیری نوزادان و کودکان بوده­ایم. نظر به اینکه علائم اختلالات طیف اوتیسم (ASD) اغلب پیش از تولّد ظاهر می­شوند، می­توانند ما را به سمت بهترین نحوة مداخله برای کمک به نوزادان و کودکانی که در معرض خطر اوتیسم هستند رهنمون شوند. مدل ابتدايي دنور (ESDM) یک رویکرد مداخله­ ای گسترده و زودهنگام برای کودکان 12 تا 36 ماهة اوتیسمی تا رسیدن به سنین 48 الی 60 ماهگی است. مدل اوّلیة دنور مدلی است برای کودکان پیش دبستانی 24 تا 60 ماهة مبتلا به اوتیسم.
مدل ESDM از اطّلاعات نحوة رشد و نمو یک کودک عادی برای پی بردن به سیر رشد در نوزادانی که در معرض ابتلا به اوتیسم هستند بهره می­برد.

نخستین علایم و نشانه ­های اوتیسم

حاکی از تحت تأثیر قرار گرفتن مکانیزم­های مغزی پشتیبانی کننده از رشد اجتماعی و زبانی است. چه بسا در بسیاری از نوزادان نشانهای آن در
 اندام­های حرکتی نیز مشاهده شوند. مطالعات صورت گرفته بر روی فیلم­های خانگی نوزادانی که نشانه ­های اوتیسم دیرتر در آنها ظاهر می­شود، دلالت بر این دارد که این نوزادان کمتر به دیگران نگاه می­کنند، وقتی اسم آنها صدا زده می­شود کمتر پاسخ می­دهند، و اکثر آنها در حرکات اوّلیه ­ای چون اشاره کردن و نشان دادن که حرکات مهمّی جهت آمادگی مرحلة تکامل زبانی است دچار اشکال هستند. با این حال، ظرفیّت یادگیری سریع نوزادان مؤیّد این مطلب است که دوران نوزادی- کودکی مرحله­ای از زندگی است که انعطاف­پذیری و تغییر در آن بسیار بالاست. در واقع، اغلب نوزادانی که دچار آسیب مغزی می­شوند سرعت بهبودی چشمگیری دارند، بویژه اگر تحت تحریکات زودهنگام قرار بگیرند. این موضوع مبیّن چالش و نوید مداخلة زودهنگام برای کودکان و نوزادان مبتلا به ASD است: ما باید از انعطاف­پذیری فوق­العادة کودک در دوران نوزادی بهره ببریم تا بتوانیم ناتوانی­هایی که در اثر ASD عارض می­شوند را به حدّاقل برسانیم.

برنامة ESDM برای رسیدن به این هدف از بدو تولّد کودک کار خود را آغاز کرده و نتایج مطالعات رشد و نمو کودک را با شگردها و برنامه­ های آموزشی تلفیق می­کند.

تعاریفی که برای ESDM ارائه شده ­اند از این قرار است:

(1) برنامة رشدی ویژه جهت تعریف مهارت­هایی که قرار است در زمان بخصوصی آموزش داده شوند، و
(2) مجموعة مشخّصی از روش­های آموزشی که معمولاً در برنامة درسی ارائه می­شوند. برنامة ESDM ربطی به محیط درس ندارد، بلکه گروه­های درمانی یا والدین می­توانند آنرا در برنامه­های گروهی و یا در خانه، در جلسات درمانی تک نفره در درمانگاه­ها، یا بصورت چند رشتة مختلف در منزل آموزش دهند. این برنامه یک رویکرد مداخله­ای است که هر چند کاملاً تخصّصی است، از نظر زمینه­های آموزشی، اهداف، و مطالب و لوازم نیز بسیار انعطاف­پذیر است. بسیاری از مطالعات من­جمله یک کارآزمایی جدید بزرگ تصادفی کنترل شده نشان می­دهد که ESDM برنامة مؤثّر و کارگشایی برای بالا بردن توانایی­های شناختی و زبانی، تعامل اجتماعی و ابتکار عمل، کاهش شدّت علایم ASD، بهبود رفتار، و مهارت­های انطباقی کودکان است.

ما ESDM را تعریف  و نحوة اجرای آن در خردسالان مبتلا به ASD را بازگو می­کنیم.

در ادامه، یافته­ های پژوهشی مرتبط با این موضوعات را مختصراً مرور می­کنیم:
(1) نوزادان چگونه یاد میگیرند،
(2) رشد مغز چگونه به فراگیری مهارت­های اجتماعی- ارتباطی کمک می­کند، 
(3) اوتیسم چه تأثیری بر رشد و نمو مغز و یادگیری دارد،
(4) شکل­گیری مغز در اوان کودکی و بعد از آن، و
(5) نقش مداخلة زودهنگام در رشد آغازین مغزی و پیامد آن در اوتیسم.

نوزادان چگونه یاد می­گیرند


تحقیق جاری پیرامون یادگیری نوزاد در اوّلین سال پس از تولّد، ظرفیّت­هایی از یادگیری را در نوزاد شناسایی کرده است که با استفاده از مدل­های ساخت­گرایی امکان پیش­بینی آنها وجود نداشت. توانایی­های نوزاد پیرامون درک نحوة کارکرد اشیاء در محیط مادّی، تشخیص شباهت میان کارهای خود و دیگران، توانایی بخاطر آوردن اطّلاعات، و درک آنها از دنیای اجتماعی و پاسخ­هایشان به آن بسیار فراتر از چیزی است که بشود از روی مهارت­های حرکتی ناپختة آنها پیش­بینی کرد.دانشمندان برای ارزیابی توانایی­های نوزادان رو به استفاده از روش­های نوآورانه­ای آورده­اند من­جمله آهنگ مکیدن­های نوزاد، الگوهای نگاه خیره، و تغییرات الکتریکی پاسخ­های مغزی وقتی که محرّکی تغییر داده می­شود.
                                                                                                                                                                                                                                                                             
وقتی نوزادی به روش نامعمولی با دنیای پیرامونش تعامل برقرار می­کند. مثلاً بجای آنکه حواسش به سمت انسان­ها معطوف شود، بیشتر به سمت اشیاء می­رود. اینگونه تصوّر می­کنیم که دانش این نوزاد و ساختار دنیای او نیز حالت غیرمعمول و نامتعارفی دارند. امکان دارد تکامل و تحوّل زبان در چنین نوزادی حالت عادی نداشته باشد، چرا که توجّهی به گفتار و خصوصیّات توزیعی آن ندارد.
بنابراین، هدف اصلی مداخله کمک به نوزاد در جهت توجّه به اطّلاعات کلیدی و مهمّی چون گفتار، چهره و حرکات انسان­ها، و تقویت یا ایجاد الگوهای چشمگیرتر یا انواع و اقسامی از اطّلاعات است تا بدین ترتیب نوزاد بتواند براحتی اطّلاعات مورد نیاز برای رشد اجتماعی و زبانی را درک نماید.

 

رشد و تکامل مغز چه کمکی به کسب مهارت های اجتماعی  ارتباطی می کند
از علایم اولیّة اوتیسم اینطور بر می آید که ساز و کارهای مغزی کمک کننده به یادگیری اجتماعی و زبانی بصورت طبیعی تکامل پیدا نمی کنند. برخی از دانشمندان معتقدند این علایم بازتابی(منعکس کننده) از یک مشکل دامنه دارتر در رشد و توسعة سیستم های مغزی دخیل در رفتارهای پیچیده هستند، خصوصاً رفتارهایی که مستلزم هماهنگ شدن چند ناحیة سطح بالای مغز می باشند. دانشمندان دیگر از جمله بر این باورند که اوتیسم بطور اختصاصی مدارهای اجتماعی- ارتباطی مغز را درگیر کرده و در بسیاری از نواحی دیگر سطح بالای مغز پخش می شود. این دو دیدگاه، تناقضی با هم ندارند، چون لازمة تکامل رفتار اجتماعی و ارتباطی هماهنگی چندین نقطه از مغز با یکدیگر است. بنابراین، مطالعة چگونگی کارکرد شبکة مغز اجتماعی به ما کمک می کند تا بتوانیم مداخلاتی را طرّاحی کنیم که به پیشبرد تکامل بهنجار مغز کمک کنند.

درک هیجانات
نوزادان در سنّ 7 ماهگی حالت های چهره را تشخیص می دهند، که نشانة آن پاسخ های تطبیقی و خوگیری آنها در الگوهای توجّه دیداری است؛ آزمونی که در آن تصاویری از چهرة اشخاص با حالت های هیجانی مشابه یا مختلف به نوزادان نشان داده می شود. در سنین 6 تا 7 ماهگی، پاسخ الکتریکی مغز نوزاد به صورت های هیجان زدة مختلف متفاوت است. در قیاس با هیجانات مثبت، نوزادان الگوی پاسخ خاصّی به هیجانات منفی دارند. بعلاوه، این محرّک های هیجان چهره نقاطی را در کورتکس پری فرونتال فعّال میکنند. همچنین، نوزادان 7 ماهه حالت های آوایی هیجانات را به روشی شبیه به آزمون های توجّه دیداری تشخیص می دهند، مثل واکنش های افتراقی به هیجانات مثبت در برابر هیجانات منفی. مضافاً، نوزادان در این سن اطّلاعات هیجانی ناشی از دو منبع حسّی مختلف- سمعی و بصری- را با هم تلفیق می کنند

درک اعمال و رفتارهای دیگران
ظاهر امر حاکی از آن است که نوزادان در سنّ 8 ماهگی قادر به پیش بینی تأثیر رفتارهای هدف محور دیگران می شوند، موضوعی که در واکنش های متفاوت نوزادان به آنهایی که رفتاری معمول یا مورد انتظار با اشیاء دارند نسبت به آنهایی که رفتاری نامعمول یا غیر قابل انتظار با اشیاء دارند مشهود است. علاوه بر این نوزادان به تأثیر رفتارهای خودجوش آگاهند. برای مثال، واکنش نوزاد در زمانی که چند نفر دربارة چیزی صحبت می کنند با وقتی که یک نفر صحبت می کند فرق دارد. نوزادان مدّت ها قبل از آنکه خود توان جسمی انجام چنین اعمالی را پیدا کنند از معنا و مفهوم این الگوهای عمل  اثر با خبرند. چنین یافته هایی به قطع مؤیّد آن است که نوزادان می توانند با مشاهدة انسان ها در محیط های طبیعی چیزهای زیادی دربارة آنها یاد بگیرند. همینطور این نتایج مبیّن اراده و تمایل نوزادان به استخراج الگوهای قابل پیش بینی از تجارب و سپس بهره-برداری از آنها برای تفسیر تجربیّات جدید است .

بنابراین، نوزادان از بدو تولّد به محرّک های اجتماعی و هیجانی (عاطفی) پاسخ می دهند. بسیاری از بخشهای مغز اجتماعی بزرگسالان، در نوزادان تا پیش از تولّد فعّال است. نقاطی از مغز که به محرّک های اجتماعی پاسخ می دهند، خصوصاً نقاطی که بجای کورتکس پری فرونتال در ساختارهای قدیمی تر مغز (ناحیه ساب کورتیکال مغز) هستند، در زمان تولّد فعّال می باشند. امّا در چند ماه اوّل پس از تولّد، نوزادان هم در پاسخهایی که به محرّک های اجتماعی می دهند از فرآیندهای کورتیکال استفاده می کنند.

اوتیسم چه تأثیری بر رشد و تکامل مغز و یادگیری می گذارد
با اینکه اوتیسم علل بسیار گوناگونی دارد که هم منشاء ژنتیکی دارند هم محیطی، ولی در نهایت تمام این عوامل روی بخش های کلیدی مغز که در رشد اجتماعی و ارتباطی دخیل هستند تأثیر می گذارند. اخیراً نه هیچ اثری از اوتیسم در مغز دیده شده است- نه تفاوتی که تماماً در اوتیسمی ها دیده شود و فقط مختصّ آنها باشد. امّا چند تفاوت در مغز اکثر اوتیسمی ها مشاهده شده است و محقّقان اعلام کرده اند که چگونه می توان از این تفاوت ها برای توضیح برخی از رفتارهای غیرمعمول مشاهده شده در افراد اوتیسمی کمک گرفت. در دامه مرور مختصری خواهیم داشت بر دایرة شناختمان از تفاوت های مغز در افراد اوتیسمی. بخش هایی از مغز که مشخّص شده است در افراد اوتیسمی تحت تأثیر قرار می گیرند عبارتند از مخچه (مسئول توجّه و رفتارهای حرکتی) و قشر پیش پیشانی (مسئول توجه، برنامه ریزی، تفکّر انتزاعی، و رفتار اجتماعی).
ساختارهای مغزی جدا از یکدیگر عمل نمی کنند، بلکه با کار گروهی شبکة پیچیده ای را می سازند که به انجام رفتارهای دشواری نظیر کارکردهای حرکتی، توجّه، شناخت، زبان، و رفتار اجتماعی کمک می کنند. لازمة انجام رفتارهای پیچیده این است که چندین و چند قسمت از مغز بصورت هماهنگ و همزمان عمل کنند، دقیقاً همانطور که آلات یک گروه موسیقی باید هماهنگ با هم نواخته شوند تا صدایی آهنگین تولید کنند
اتصالات نابهنجار در اوتیسم
مطالعات انجام شده حاکی از آن است که اوتیسم بر چگونگی اتّصال نورون های مختلف (سیناپس ها) و اتّصالات میان نواحی مختلف مغز تأثیر می گذارد .بدنبال رشد و تکامل عمومی، نورون ها و سیناپس های فراوانی بوجود می آید. بخش های مختلف مغز از طریق شبکة نورون های ارتباطی با یکدیگر ارتباط برقرار می کنند. در ادامه، تجمّع نورون های ارتباطی در این شبکة انبوه کم و کمتر می شود، بطوریکه این شبکه ها بصورت شبکه های نازکی در می آیند، یعنی انتخابی تر، مؤثّرتر، و سریعتر عمل می کنند.
این فرآیند انتخاب تا اندازه ای و بنا بر تجربه فرآیندی هدایت شده است؛ اتّصالاتی که مورد استفاده قرار می-گیرند محکم تر و واکنش دهنده تر شده و آنهایی که کم بکار گرفته می شوند کم کم ضعیف شده و از بین می روند. بنابراین، شبکه های عصبی باقیمانده آنهایی هستند که دایماً استفاده می شوند؛ تحریک این اتّصالات سلّولی آنها را قویتر کرده، سرعت عمل آنها را بیشتر، و همینطور حساسیّت آنها به محرّک هایی که منجر به فعّالسازی اوّلیة آنها شده اند را بالا می برد.

نقش مداخله کاردرمانی  زودهنگام در شکل دهی رشد و نمو اولیه مغز و پیامد آن در اوتیسم
دوران نوزادی دوران بسیار انعطاف پذیری به لحاظ رشد و نمو مغز و توانایی یادگیری هستند. نظر به این انعطاف پذیری مغز کودکان و تأثیر تجربه در شکل دهی به فعالیّت و ساختار مغز، انتظار داریم که تجربیّات مداخله بر تغییرات مغز و تغییر رفتار تأثیرگذار باشند. فعالیّت هایی که کودکان در طول روز انجام می دهند فعالیّت هایی خنثی نیستند- این فعالیّت ها یا منجر به ساخت یک مغز اجتماعی و ارتباطی تر می شوند، یا مغزی که بیشتر بر محوریّت اشیاء عمل می کند. در برنامة ESDM، از تعاملی استفاده می کنیم که در آن بزرگسالان توجّه کودکان را به صورت و بدن (جهت گیری اجتماعی) جلب میکنند، و سپس علامت های رفتار اجتماعی و ارتباطی بسیار واضح و روشنی را به نمایش می گذارند که نشاندهنده بهترین تدابیر والدین برای ساخت بازی نمادین، اجتماعی، و زبانی پیچیده و ابتکارات اجتماعی کودکان است. مطالعه تمایلات اجتماعی بنیادین و کمبود نوآوری و ابتکار که از علایم اولیّة اوتیسم هستند از ویژگی های کاربردی و کلیدی ESDM بشمار می آیند.