راه رفتن روي نوک پنجه(سر انگشتان پا)

راه رفتن روی پنجه در کودکان
 
راه رفتن نوک پنجه(سر انگشتان پا) به صورت ناتوانی پاشنه پا در لمس زمین در شروع زمان ایستادن و در طی دوره راه رفتن تعریف می‌شود. راه رفتن نوک پنجه منجر به گام برداشتن دوطرفه روی انگشتان می‌شود. 
راه رفتن نوک پنجه بیدلیل (ITW) همانطور که از نام آن مشخص است اشاره به الگوی راه رفتن سر انگشتی بدون علت پاتولوژیک شناخته شده دارد. این تشخیص به صورت حذفی انجام می‌شود به این معنا که در آن سایر شرایط منجر به راه رفتن سرپنجه‌ای کنار گذاشته شوند.

تشخیص افتراقی
هنگام در نظر گرفتن تشخیص افتراقی لازم است که هر گونه وضعیت عصبی عضلانی یا عضلانی اسکلتی نیز بررسی شود. راه رفتن نوک پنجه ممکن است ناشی از فلج مغزی، انقباض موضعی و کوتاه‌شدگی مادرزادی تاندون آشیل و یا اختلالات عضلانی فلج کننده مانند بدشکلی عضلانی دوشن باشد. راه رفتن نوک پنجه بی دلیل میتواند مرتبط با اختلالات رشدی همچون اوتیسم و یا سایر اختلالات عصبی یا عضلانی باشد.

احتمال وجود اکثر اختلالاتی که منجر به راه رفتن نوک پنجه میشوند را میتوان با بررسی پیشینه و معاینه فیزیکی حذف نمود. این امر منجر به تشخیص راه رفتن نوک پنجه بیدلیل می‌شود. کودکی با تشخیص ITW با توجه به تون عضلانی، واکنشها، احساسات و قدرتش یک معاینه عصبی نرمال خواهد داشت. این کودک ممکن است در دورسی فلکشن مچ پا(dorsiflexion) مچ دارای محدودیت پسیو باشد باشد. راه رفتن نوک پنجه بیدلیل در مقایسه با سایر وضعیتهای عصبی که ممکن است منجر به راه رفتن نوک پنجه یک طرفه (unilateral )یا نامتقارن (asymmetric) شوند،  همواره این راه  به صورت دوطرفه( bilateral) و متقارن (symmetrical)) است. 

 

برسی سابقه
در مطالعه‌ای توسط سوبل و همکاران نشان داده شد که اکثر کودکان دارای راه رفتن نوک پنجه بی‌دلیل دارای وزن تولد طبیعی بوده، راه رفتن را سر وقت شروع کرده و پس از رشد گام‌برداری بلافاصله شروع به راه رفتن کردند. آن‌ها اکثرا به حالت کف‌رو می‌ایستند و قادرند هنگام راهنمایی گام برداشتن پاشنه-نوک پنجه را انجام دهند و تنها به صورت دوره‌ای و ناپیوسته به صورت نوک پنجه راه می‌روند.
این تئوری وجود دارد که ITW ممکن است یکی از عناصر یک وضعیت عصبی‌رشدی کلی‌تر باشد زیرا در اکثر این کودکان تشخیص دیگری بصورت همزمان مبتلا هستند. اکثر بچه‌های کم سن و سال در ابتدای راه رفتن تمایل به راه رفتن نوک پنجه دارند. این موضوع یک ناهنجاری نیست. اما در صورتی که این الگو پس از سن 2 تا 3 سالگی ادامه یابد، در صورت عدم وجود سایر آسیب‌ها تحت عنوان ITW طبقه‌بندی می‌شود. بر اساس مطالعه‌ای توسط لی‌کراس و همکاران میزان بروز ITW در پسران بیش از دختران بوده و معمولا سابقه خانوادگی ITW نیز مشاهده می‌شود.

ارتباط حسی
ITW می‌تواند در ارتباط با حساسیت بیش از اندازه یا کمتر از حد معمول باشد. برخی کودکان ممکن است حس لمس سطوح مختلف با پای برهنه را دوست نداشته باشند و به همین دلیل برای اجتناب از لمس کامل سطح زمین روی انگشتان پا بایستند. در کودکانی که نیازمند ورودی‌های بیشتری هستند، راه رفتن نوک پنجه منجر به افزایش نیروی برخورد در زمان حرکت می‌شود زیرا نیرو واکنش زمین در سطح کوچک‌تری نسبت به کل کف پا پخش می‌شود.

معاینه/ارزیابی
برای تعیین بهترین پروتکل درمانی ابتدا باید سوابق و پیشینه کاملا بررسی شوند. کودکانی که دیر حرکت کرده و یا برخی موارد رشدی که منجر به محدودیت تحمل وزن می‌شوند را تجربه نمی‌کنند ممکن است در ادامه با ITW مواجه شوند.
آیا کودک هنگام پوشیدن کفش هم به صورت نوک پنجه راه می‌رود؟
آیا هنگامی که کودک با پای برهنه و روی سطوح مختلف مانند ماسه، چمن، سطوح سفت و فرض حرکت می‌کند، میزان راه رفتن سر انگشتی تغییر می‌کند؟
آیا کودک قادر است مچ خود را به صورت کامل حرکت دهد؟
ارزیابی  پسیو و حرکت در دامنه کامل بصورت فعال حرکت عضله دوقلو (gastrocnemius )، ماهیچه soleus و همسترینگ (hamstring)را ارزیابی کنید.
بیومکانیک کلی محدوده اندام تحتانی کودک را با توجه به موقعیت لگن، زانوها و پاها بررسی کنید.
شکل قوس دینامیک (پویا) و استاتیک(ایستا) پا را بررسی کنید. گاهی اوقات کودکان مبتلا به ITW دارای عضلات کف پایی intrinsic plantar ضعیفی بوده از راه رفتن نوک پنجه برای جبران این ضعف استفاده می‌کنند.


تمرینات کاربردی جهت درمان نوک پنجه راه رفتن در کودکان

1-دامنه حرکتی پسیو
عضله دوقلو Gastrocnemius
حرکت به بالا و پایین مچ
(Ankle dorsiflexion/plantarflexion): کودک را به پشت خوابانده و یا بنشانید و پای کودک را در دست بگیرید. با فشاری آرام پا را به سمت سر کودک خم کنید. زمانی که احساس مقاومت کردید، 10 تا 15 ثانیه صبر کرده و سپس این کار را برای پای دیگر انجام دادن و کشیدن را تکرار کنید..


همسترینگ(صاف کردن وخم کردن زانو): کودک را نشانده و یا به پشت بخوابانید. در حالی که یک زانو روی زمین صاف و یا خم است، پای کودک را در حالی که زانو صاف است بالا برده تا احساس مقاومت کنید. 10 تا 15 ثانیه صبر کرده و سپس برای پای دیگر این کار را انجام دهید.

2-دامنه حرکتی اکتیو(فعال)


کودک باید به صورت ایستاده با یا بدون کمک روی سطحی دینامیک بایستد. دیسک بادی (دینا دیسک)، وج حسی و تخته تعادل همگی ابزاری عالی هستند!


زمانی که کودک برای برقراری تعادل وزن خود را روی دیسک تعادلی منتقل می‌کند، کشش فعالی را در عضلات تحت تاثیر تجربه می‌نماید.

کودک باید بدون کفش روی سطحی دینامیک و پویا قرار گیرد. برخی انتخاب‌های ممکن عبارتند از: شیب چوبی، بالانس بیم فومی و نیم توپ حسی! این کار کشش فعال را بهبود داده و همچنین زمانی که کودک برای کمک به تعادلش از عضلات کف پا استفاده می‌نماید، فعال‌سازی آن‌ها را بهبود می‌دهد.


راه رفتن حیوانی animal walkبرای ترغیب و بهبود محدوده دامنه فعال حرکتی مفید بوده و در عین حال فعالیتی مفرح است! برخی نمونه‌ها عبارتند از راه رفتن خرسی (دست‌ها و پاها روی زمین به صورتی که زانوها زمین را لمس نکنند).

راه رفتن خرچنگی Crab Walk (ابتدا موقعیت پل گرفته، باسن را از زمین بلند کرده و با استفاده از دست‌ها و پاها به سمت عقب و جلو حرکت کند)

پرش غورباقه‌ای (ابتدا حالت چمباتمه گرفته و در طی پریدن پاها به صورت کامل در تماس با زمین باشد).


راه رفتن پنگوئنی Penguin Walk ( (پاشنه‌ها در تماس با زمین و انگشتان پا بالا)

3-قدرت

عضلات کف پا: شما می‌توانید این عضلات کف پایی  را با تلاش برای برداشتن اشیا با انگشتان و یا  حرکت روی سطوح دینامیک (یک پل بالشتکی ساخته و یا از نیم توپ های حسی برای قدم گذاشتن  استفاده کنید) هدف قرار دهید.



عضلات بخش قدامی: ما می‌توانیم dorsiflexion در دامنه اکتیو به بالا  را با استفاده از کیسه‌های  لوبیا بهبود دهیم. بدین ترتیب کودک می‌تواند مچ پا را به سمت بالا خم کرده تا عضلات قدامی پا تقویت شده و همچنین محدوده حرکت فعال عضلات مچ و پا بهبود یابد.


راه رفتن با کیسه لوبیا dorsiflexion به بالا حرکت مچ را بهبود داده و کودک را به تماس فعال پاشنه با زمین ترغیب می‌کند.


حرکت نشسته با تخته اسکوتر منجر به درگیر شدن عضلات ناحیه قدامی شده و برای پاشنه یک وضعیت تحمل وزن اضافه برای حرکت رو به جلو فراهم می‌کند.


نردبان زمینی با نقاط رنگی به عنوان سرنخ‌های بینایی منجر به بهبود قدرت عضلات کانسنتریک واکسنتریک میشود، بهبود (knee flexion)خم کردن زانو ,و ران ودورسی فلکشن مچ پا  ankle dorsiflexion می‌شود.


قدم گذاشتن و پریدن از روی موانع یا مخروط‌ها می‌تواند راهی دیگر برای فعال نمودن عضلات پا و تنه باشد.


​تقویت عضلات مرکزی: فعالیت‌هایی که تقویت عضلات مرکزی را به چالش می‌کشند عبارتند از تعادل نشسته/ایستاده روی دیسک جنبان یا تخته شیب‌دارتمرین‌های پل‌زنی نه تنها برای تقویت بالا تنه عالی هستند بلکه با استفاده از غلطک نیم‌رول لامسه‌ای همچون شکل بالا می‌توان فعال‌سازی قوس هر دو پا را نیز بهبود بخشید.

تمرین‌های پل‌زنی نه تنها برای تقویت بالا تنه عالی هستند بلکه با استفاده از غلطک نیم‌رول حسی همچون شکل بالا می‌توان فعال‌سازی قوس هر دو پا را نیز بهبود بخشید.





تجهیزات حسی جهت تمرینات برای کف پا




4-فعالیت‌های تحمل وزن
با استفاده از بافت‌های مختلف ایستادن با پای برهنه را ترغیب کرده و با فعالیت‌های مفرح تحمل وزن از حالت چمباتمه به ایستاده را تسهیل می‌نماید. در این فعالیت‌ها استفاده از دیسک بادی و دیسک حسی  بسیار مفید است!




از شیب‌های بالا و پایین، پله‌ها و یا این پل سطلی عالی استفاده کنید!

 

اطلاعات بیشتری در مورد درمانهای تخصصی در کاردرمانی  را در کانال تلگرام
https://t.me/Tavanmandsazikoodak
دنبال کنید.

جهت ارایه مشاوره و ارزیابی دقیقتر با شمارهای زیر تماس بگیرید


با ایدی @khatamiot در تلگرام
​ یا با شماره مرکز جامع توانبخشی آرمان شایان:  شماره تماس:02144022820 گروه توانبخشی پارسیان  جهت ارزیابی تماس بگیرید.

با تشکر 
کاردرمانگر محمد مهدی خاتمی

گالری تصاویر

تصاویر
بیشتر