کاردرمانی در کودکان فلج مغزی

فلج مغزی چیست؟

فلج مغزی ((CPنوعی ناتوانی رشدی است که روی حرکات تأثیر می‌گذارد. این نوع فلج ممکن است در اثر آسیب به مغز یا اختلال عملکرد آن در دوران رشد و تکامل مغز و یا قبل از تولّد پیش آید. بنا بر ارزیابی های صورت گرفته در استرالیا، از هر 500 کودک تازه به دنیا آمده یک کودک مبتلا به فلج مغزی است. اثرات ((CP در بین کودکان متفاوت است. از تبعات آن می‌توان به مشکلاتی در حرکتی، کنترل عضلات، هماهنگی عضلات، تون عضلانی، رفلکس ها، تعادل و پاسچر یا حالت گیری بدن اشاره کرد. دلایل آشکار cp منابع متنوعی دارد که شامل عفونت مادر، نارس بودن، زایمان های متعدد، hypoxia که با ترومای زمان تولد مرتبط است، خونریزی مادر از جدایی جفت نارس و غیره است
وقوع cp در مدت 20 سال گذشته که اخیراَ 4-2 نفر در هر 1000 کودک منتشر شده است، به نظر می‌آید که رو به افزایش است. این تغییر ممکن است نتیجه ای از (ناشی از) عوامل مختلف باشد، شامل شواهد و بررسی های پیشرفته در تشخیص بیماری در کشورهای دنیا، مراقبت و نظارت پیشرفته از نوزادان نارس و بیمار یا دیگر عوامل و فاکتورهای شناخته نشده (Nelson & Grether 1999). اختلالات حرکتی مرتبط با cp شامل Spasticity، dyskinesia یا دیس تونی، هیپوتونی واتاکسیا است. Spasticity شایع ترین اختلال است و ترکیبی از اختلالات حرکتی نیز شایع است.

انواع فلج مغزی
فلج مغزی اسپاستیک
فلج مغزی اسپاستیک، شایعترین نوع ((CP است که چیزی در حدود 70 تا 80 درصد اینگونه فلجی ها را شامل می‌شود. اسپاستیسیته به حالتی از هیپرتونیا (زیاد شدن تونوس عضلات) گفته می‌شود که در اثر آسیب دیدن کورتکس حرکتی مغز عارض می‌شود. کودکانی که دچار این نوع فلجی هستند در تغییر حرکات از حالتی به حالت دیگر و کنترل عضلات جهت انجام یک تکلیف حرکتی با مشکل روبرو هستند.

فلج مغزی دیسکینتیک
کودکان مبتلا به فلج مغزی دیسکینتیک، حرکات غیرارادی گوناگونی از خود نشان می‌دهند که این حرکات زمانی بیشتر به چشم می‌آیند که کودک سعی دارد تکلیفی (کاری) انجام دهد. علّت فلج مغزی دیسکینتیک آسیب دیدن عقده های قاعده ای است. این عقده ها مسئول هماهنگی و تنظیم حرکات ارادی هستند.
حرکات دیسکینتیک می‌تواند به اشکال ذیل باشد:
دیستونیک: حرکات پیچشی و تکراری
آتتوئید: حرکات کند/ حرکات مارپیچ ناموزون
کریا: حرکات رقص مانند/ غیرقابل پیش بینی

فلج مغزی آتاکسیک
کودکان مبتلا به آتاکسی در ظاهر حرکاتی مثل دست و پا چلفتی ها، ناپایدار، یا مبهم دارند. حرکات آنها حالت خشک و نامنظّم دارد. این نوع فلجی نادرترین نوع فلج مغزیست و در اثر آسیب به مخچه که مرکز تعادل بدن بشمار می‌آید ایجاد می‌شود.

فلج مغزی مختلط
کودکان مبتلا ممکن است ترکیبی از فلجی های فوق را داشته باشند.

طبقه بندی فلج مغزی
علاوه بر موارد فوق، فلج مغزی بر حسب ناحیه ای از بدن که تحت تأثیر فلجی قرار گرفته است نیز طبقه بندی می‌شود.
فلجی کامل یا فلجی چهارطرفه(کوادری پلژی): هر 4 دست و پا را درگیر می‌کند، گاهاً صورت و دهان را نیز همینطور.
فلجی دوطرفه پا(دای پلژی): هر دو پا را درگیر می‌کند و بعضاً اندام های فوقانی (بالاتنه) را نیز کمی درگیر می‌کند (اغلب حرکات دیسکینتیک).
فلج ناقص یا نیم فلجی(همی پلژی): یک طرف بدن درگیر می‌شود (دست و پای یک سمت بدن).
علاوه بر این، فلج مغزی را می‌توان بر اساس نظام طبقه بندی عملکرد حرکتی درشت نیز دسته بندی کرد. می‌توانید در صفحه ای که اطّلاعات فیزیوتراپی فلج مغزی گفته شده است چیزهای بیشتری در اینباره بخوانید.

نظام طبقه بندی توانایی دستی MACS
MACS مقیاسی برای طبقه بندی بچّه های فلج مغزی 4 تا 18 ساله بوده و هدف از طرّاحی آن تأکید بر اهمیّت عملکرد دست ها برای استقلال در زندگی روزمرّه است. این مقیاس بجای توضیح چیزی که به بهترین ظرفیّت کودکان موسوم است، توضیح می‌دهد که معمولاً بچّه ها برای کار با اشیاء و وسایل در منزل، مدرسه، و جامعه (کارهایی که انجام می‌دهند) چگونه از دستان خود استفاده می‌کنند.
کار کردن راحت و بدون مشکل با اشیاء،
کار با اکثر اشیاء و وسایل، ولی کیفیّت و یا سرعت رسیدن به مقصود کمی کمتر می‌شود،
مشکل داشتن در کار با اشیاء، برای تدارک و یا تغییر فعالیّت ها به کمک احتیاج دارد،
عادت کرده با چند وسیلة معدودی که کار کردن با آنها راحت است کار کند،
به اشیاء دست نمی‌زند و حتّی از انجام حرکات ساده هم عاجز است

کاری که می‌کنیم...
نکت مهم این است که با مداخلة زودهنگام به کودکان فرصت داده شود به توانایی و پتانسیل کامل خود دست پیدا کنند. کاردرمانگران ما تجربة کار با کودکان مبتلا به فلج مغزی و سایر اختلالات حرکتی را داشته و به گواه شواهد و مدارکی که تا به امروز در خصوص درمان و مدیریت فلج مغزیدر اختیار داریم، مداخلة هدف محوری را به شما ارائة می‌کنند.
کاردرمانی نقش بزرگی در رشد و نمو کودک مبتلا به فلج مغزی دارد. کاردرمانگران قادر به کمک در زمینة ارزیابی و مداخله بوده و توصیه هایی در رابطه با توسعة مهارت های حرکتی ریز، مهارت های بازی، مراقبت از خود، و شناخت کودک شما داشته و به تغییراتی که باید در شرایط محیطی یا تجهیزاتی داده شود رسیدگی می‌کنند. ما می‌توانیم برای درمان کودکان روش مشاوره ای را اتّخاذ کنیم تا از این طریق ایده ها و برنامه هایی برای درمان در منزل و مدرسه در اختیار شما بگذاریم، امّا بهترین کار این است که مرتّباً با شما و کودکتان کار کنیم تا علاوه بر ارائة برنامه های خانگی و دبستانی/ پیش دبستانی، مستقیماً و بدون واسطه کودک را وارد این مداخله کنیم.
هدف کاردرمانگران ما این است تا با فرآهم آوردن موارد ذیل به کودک شما کمک کنند:
عادی کردن تونوس یا کشش عضلات،
حفظ دامنة حرکتی عضلات بالاتنه (اندام های فوقانی)،
افزایش حرکت، هماهنگی و کنترل فعّال عضلات بالاتنه،
توسعة مهارت های بازی، عملکردی، و مهارت های حرکتی ریز،
تقویت عضلات شانه و بالاتنه،
تجربه کردن حرکات طبیعی از طریق بازی و فعالیّت های عملکردی،
حرکات کششی و برنامه های تقویتی پس از درمان مسمومیّت با سم بوتولونیوم (بوتوکس)،
توصیه و تجویز تجهیزات درمانی و اصلاحاتی در برنامة خانگی،
مهارت های پردازش حسّی   عملکردی

برای موفّق بودن درمان فوق باید موارد ذیل را در نظر داشت:
حرکات کششی،
تقویت بدن با وزنه و تجهیزات مقاومتی،
کاردرمانی با محدودیّت اجباری (CIMT)
تحریک عضلات با جریان الکتریسیته (EMS)،
بازی/ حرکات دوطرفه،
فعالیّت های عملکردی و بازی،
آتل بندی،
استفاده و تجویز تکنولوژی و تجهیزات،
ادغام حواسّ کاری (استفاده از حواسّ مختلف برای انجام کار)،
مزایای کاردرمانی مرتّب عبارتست از:
بهبود توانایی های عملکردی،
افزایش قدرت عضلات،
افزایش دامنة حرکتی مفاصل (در حرکات فعّال و غیرفعّال)،
بهبود حالت بدنی و وضعیّت¬گیری،
افزایش هماهنگی،
افزایش استقلال،
بهبود کیفیّت زندگی،
افزایش اعتماد به نفس.
از آنجایی که فلج مغزی یک بیماری مادام العمر است، کاردرمانی در تمام عمر بویژه در مراحل گذار زندگی نظیر آغاز دورة پیش دبستانی، کودکستان، دبیرستان، و همینطور مراحلی از سن که بر سطح مشارکت شخص در فعالیّت ها و استقلال عملکرد وی تأثیر می‌گذارند مفید خواهد بود.کاری که از دستتان بر می‌آید

کمک کردن به کودک دچار فلج مغزی برای والدین کار پیچیده و دشواریست. نگه داشتن سابقة درمان-های بالینی، گزارشات اشعه X، و پزشکی در برنامه ریزی درمان فوق العاده ارزشمند بوده و با این کار گزارشات همواره آماده و در دسترس شما خواهد بود.

کودکان فلج مغزی باید دایماً فعالیّت ها را تمرین کنند تا قدرت و هماهنگی لازم برای فعالیّت ها و حرکات خاص در آنها شکل بگیرد، امّا بعضی از کودکان به این خاطر که انجام بعضی از فعالیّت ها برای آنها سخت است در برابر انجام چنین حرکاتی مقاومت نشان داده و این می‌تواند والدین را به دردسر بیندازد. تمرین فعالیت های درمانی در منزل باید در حین انجام بازی، بصورت مفرّح و سرگرم کننده و با سیستم پاداش دهی به کودک انجام شده، و حتّی اگر میزان موفقیّت کودک کم بود باز هم با هیجان بالایی دنبال شوند. کاردرمانگر می‌تواند ایده هایی در رابطه با چگونگی شاد کردن فعالیّت ها و توأم ساختن آنها با زندگی روزمرّه به شما بدهد تا بتوانید از فرصت های طبیعی برای اجرای مهارت مورد نظر بهره برداری کنید. حتّی اینکه غذا یا اسباب بازی را به صورت خاصّی به کودکتان بدهید روش فوق العاده ای برای تشویق لمس کردن یا گرفتن درست آن در زمانی است که دارید با کودک کار درمانی می‌کنید و کودک به آن بی توجّه است.

انتظار ما از کاردرمانی در کودکان فلج مغزی

به مانند ورزش درمانی و گفتار درمانی، کاردرمانی هم برای هر یک از کودکان فلج مغزی به یک شکل اجرا می‌شود. برنامة کاردرمانی هر کودک فقط مخصوص همان کودک و مقتضای توانایی های جسمی، فکری، و اجتماعی- عاطفی او طرّاحی می‌شود.
در اوّلین جلسة درمانی کودکتان، کاردرمانگر ارزیابی کاملی از کودک بعمل می‌آورد. در این ارزیابی، مهارتهای حرکتی ظریف کودک، توسعة ادراکی و حرکات دهان برّرسی شده و نحوة پاسخدهی کودک به لمس و حرکت مورد مشاهده قرار می‌گیرد. کار دیگر کاردرمانگر این است که با مصاحبه با پدر و مادر کودک از نقاط ضعف و قوّت کودک در فعالیّت های روزمرّه اطّلاع یافته و اهدافی که در برنامة پیش رو برای کودک در نظر دارد را مشخّص می‌کند.
بیشتر کودکان فلج مغزی را باید هر 6 تا 9 ماه یکبار دوباره مورد ارزیابی قرار داد. بعد از این ارزیابی-ها، کاردرمانگر بر حسب پیشرفت و تغییری که در کودک می¬بیند تغییرات کوچکی در برنامة درمانی می‌دهد.

تمرین های مورد استفاده در کاردرمانی
کاردرمانی مستلزم بکارگیری فعالیّت های عملکردیست تا روش کار کودک رفته رفته بهبود یابد. تمرکز تمارین کاردرمانی بر مهارت های زیر است:

کنترل حرکات ریز و ظریف: با کار کردن بر روی قدرت عضلات دست، جدا کردن انگشتان از هم، مهارت هایی که با دست انجام می‌شوند، حالت قوسی درآوردن کف دست، تقابل شستی (مقابل هم قرار دادن شست و انگشت اشاره)، و گرفتن گیره، مهارت های دست را بهبود می‌دهند. فعالیّت های این زمینه عبارتند از: فشردن گیرة لباس، بازی با تفنگ آبپاش، و انداختن سکّه ها درون سوراخ قلک.

هماهنگی دوطرفه: آموزش بازی ها/ حرکاتی به کودک بمنظور کنترل هر دو سمت بدن در آنِ واحد، مثل ضربه زدن، قل دادن وردنه، و جدا کردن چسبانکی ها (لگوها) از هم.
مقاومت و پایداری بالاتنه: تمرکز بازی بر تقویت و باثبات نمودن عضلات تنه، شانه، و مچ دست بوسیلة تمرین هایی مثل خزیدن، خواندن در حالت دراز کشیده روی شکم، بازی گرفتن در حالت زانوزده، و ریختن آب از پارچ به فنجان.

گذر از میدلاین (خط میانی): این فعالیّت ها عبارتند از درست کردن عدد 8 با رشته ها و نوارها و پرت کردن توپ به سمت هدفی در گوشة راست یا چپ، یه اینکه به کودک یاد دهید با دست و پایش دست و پای مخالفش را لمس کند.

مهارتهای دیداری حرکتی: با فعالیّت هایی مثل کشیدن، رشته کردن مهره ها یا ماکارونی، و گرفتن و پرت کردن توپ باعث بهبود هماهنگی چشم و دست می‌شود.
ادراک دیداری: این فعالیّت ها به افزایش توانایی درک کردن، ارزیابی، و تفسیر چیزی که دیده می‌شود کمک می‌کنند. از آن جمله می‌توان به پازل های الفبا، بازی با اشکال مختلف و بازی¬های جورکردنی اشاره کرد.
مراقبت از خود: به توانایی انجام فعالیّت های زندگی روزمرّه کمک کرده و کودک را برای استقلال بیشتر در منزل، مدرسه، و جامعه آماده می‌کند. این فعالیّت ها بسادگی کارهایی هستند که در زندگی روزمرّه انجام می‌شوند، مثل مسواک زدن، آماده شدن، و غذا خوردن.
کاردرمانگران برای آنکه به کودکان کمک کنند به اهدافشان برسند از شگردهای خاصّی استفاده می‌کنند، شگردهایی مثل:
حرکت درمانی با محدودیّت اجباری (CIMT): این تمرین با ممانعت از حرکت دست یا پای قویتر، توانایی حرکت دست یا پای ضعیف تر را بهبود می‌دهد. مثلاً کودکی که در حرکت دادن یکی از دستانش مشکل دارد، برای مدّتی جلوی حرکت دست قویتر کاملاً گرفته می‌شود، در همین مدّت دست ضعیفتر تقویت شده و آموزش داده می‌شود.

درمان یکپارچگی حسّی: توانایی درک کردن، به یاد سپردن، تفسیر کردن، و عمل کردن بر اساس اطّلاعاتی که از طریق گیرنده های حسّی به مغز می‌روند را ارتقاء می‌بخشد. این فعالیّت های تجارب حسّی مختلفی در اختیار کودک می‌گذارند و از جملة این فعالیّت ها می‌توان به بازی با توپ، خمیر بازی، بازی با گل پلاستیکی، گل بازی، راه رفتن روی فرش هایی با نقش و نگارهای مختلف، و نقاسبی انگشتی اشاره کرد.

تجهیزات مورد استفاده در کاردرمانی
در کاردرمانی، از دستگاه های کمکی و ابزارهای مختلف زیادی استفاده می‌شود. از وسیله های متداول خانگی گرفته تا دستگاه های با تکنولوژی مقاومتی پیشرفته.
ابزارها
لوازم خانگی روزمرّه (نی، گیرة لباس، موچین، اسفنج)،
کتاب،
قیچی های انعطاف پذیر،
لوازم التحریر،
تخته،
چیزهای مربوط به لباس (زیپ¬کش، قلاب دکمه)،
اسباب بازی هایی برای کمک به رشد مهارت های حرکتی،
بازی ها و وسایلی که به توسعة شناختی و حرکتی کمک می¬کنند.

دستگاه های کمکی
قلم گیرها،
ظروف غذاخوری مخصوص،
تجهیزات نشیمن و حالت گیری،
نرم افزر کامپیوتر و دسترسی پذیری،
تجهیزات و ابزارهای کمکی در منزل،
میز و صندلی ها در مدرسه،
وسایل کمکی در دستشویی و حمّام،
تبلتها

کاردرمانی بر حسب سن
کاردرمانی به افراد در هر سنی که باشند کمک می‌کند. این درمان برای کودکان مبتلا به فلج مغزی بر حسب توانایی های جسمی، فکری، اجتماعی، زبانی و همینطور محدودة سنی آنها برنامه ریزی می‌شود.
کودکان نوپا: درمان برای کودکان این ردة سنی مبتنی بر بازی و یادگیری است. بازی ها و اسباب بازی ها به ارتقاء مهارت های جسمی و شناختی کودک کمک می‌کند.
کودکان خردسال: در درمان این کودکان روی توسعة مهارت های جسمی و شناختی و توانایی کودک در انجام فعالیّت¬های زندگی روزمرّه کار می‌شود. همچنین با کاردرمانی می‌توان عملکرد کودکان در مدرسه و مهارت های معاشرتی آنها را بهبود بخشید.

پیدا کردن کاردرمانگر
کاردرمانگران دارای گواهینامه های تخصّصی بهداشت و درمان هستند. برای اطمینان از اینکه کودکتان به بهترین درمان ممکن دست پیدا کند، پیدا کردن کاردرمانگری که تجربة کار با بیماران فلج مغزی را داشته باشد فوق العاده مهم تلقی می‌شود.
اگر برای پیدا کردن کاردرمانگر به کمک احتیاج داشتید، از متخصّصین اطفال کمک بگیرید. برای آنکه در برنامة درمانی به تمام ابعاد و زوایای کار توجّه شود، متخصّصین کاردرمانی، ورزش¬درمانی، و گفتاردرمانی با یکدیگر همکاری می‌کنند. چنانچه کودکتان پروسة درمان را تحت نظر یک متخصّص گفتاردرمانی یا ورزش درمانی سپری می‌کند، همین شخص می‌تواند شما را با یک کاردرمانگر آشنا کند.

ماساژ بیمار فلج مغزی
ماساژدرمانی یکی از روش های درمانی قانونی در بیماران فلج مغزیست. یکی از این بیماران بنام مایک بریدی دربارة استفاده از ماساژ در برنامة درمانی خود چنین می¬گوید: تمرکز من بر روی داشتن یک رژیم غذایی متعادل و استراحت کافیست. سوار ویلچر موتوری نمی‌شوم و اوقاتم را اینگونه سپری نمی-کنم. اگر خوش¬شانس¬تر باشم، هفته ای یکبار ماساژم می‌دهند. ولی همین چند تا ماساژ کم تا الان خیلی آرامترم کرده است.
آنچه در هنگام کار با بیماران فلج مغزی حائز اهمیّت است به نوع تظاهر بیماری بستگی دارد. مثلاً مشخّصة فلج مغزی اسپاستیک، گرفتگی و سفت شدن عضلات است. بنابراین در اینگونه بیماران باید تمرکز برنامة درمانی را بر شل کردن ماهیچه¬های سفت گذاشت. شرایطی که شل شدن بافت عضله را راحت کند کمک شایانی به بهبود این بیماران می‌نماید.
از نشانه های فلج مغزی دیسکینتیک می‌توان به حرکات بدنی کنترل نشده بواسطة التهابات عصبی و یا کندیِ حرکات اشاره کرد. در این طیف از بیماران، تأکید بر ایجاد پاسخ پاراسمپاتیکی فوق¬العاده مهم است. فعالیّت بدنی بمنظور حاکم کردن آرامش بر ارتباط میان ذهن- جسم- روح کمک شایانی به کاهش حرکات غیرارادی بیمار می¬کند. برای از میان برداشتن موانعی که باعث کندی حرکات بدن می¬شوند، از تکنیک های تمدّد اعصاب فاسیال یا وتری نیز می‌توان کمک گرفت.
فلج مغزی آتاکسی را با علائمی چون هماهنگی و تعادل ضعیف می‌شناسیم. تأکید بر بهبود حسّ عمقی مفاصل و تحرّک آنها بهمراه تقویت عضلات اطراف مفاصل برای کمک به حالت ثبات تأثیر فوق¬العاده مثبتی خواهند داشت.
برّرسی حرکت قوز بیمار فلج مغزی بسته به میزان تحرّک و حالت قرارگیری بافت عضلانی انعطاف-پذیر مشکل آفرین خواهد بود. برنامه ریزی بازی های همگانی مانع انحناء دائمی باسن و پاها شده و کمک می‌کند حرکات بالاتنه حالت عادی پیدا کند، خصوصاً تلو تلو خوردن دست ها به این سو و آن سو و چرخش بالاتنه را کمتر می‌کند.
در نهایت، تکنیک های کششی برای کمک به حرکت اندام ها در درمان های مبتنی بر کار بدنی فوق العاده مفید است. یادتان باشد که مفاصل را به جایی تکیّه دهید، این مهم برای جلوگیری از آسیب دیدیگی اندام-های متحرّک در وضعیّت کش آمده اهمیّت ویژه¬ای دارد.

کاردرمانی درکودکان فلج مغزی

کاردرمانی (OT) به بیماران فلج مغزی کمک می‌کند در فعالیّت های زندگی روزمرّه که برایشان مهم و باارزش تلقّی می‌شود شرکت کنند. در برنامة درمانی کودکان فلج مغزی، از فلسفة خانواده محور استفاده می‌شود. کاردرمانگران بمنظور اطّلاع از نگرانی های والدین و اولویّت هایی که برای کودکشان در نظر دارند رابطة نزدیک و تنگاتنگی با خانواده ها برقرار می‌کنند.
کاردرمانگران مشکلات مربوط به اختلالات حسّی، شناختی، یا حرکتیِ ناشی از   را مورد برّرسی قرار می‌دهند، اختلالاتی که بر نقش خویش مراقبتی کودک، پرکاری، یا مشارکت کودک در فعالیّت های اوقات فراغت سایه می‌افکند.مشورت با والدین جنبة مهمّی از فعالیّت کاردرمانگران بشمار می‌آید، آنها با این کار مهارت های والدین در زمینة مراقبت از کودک و بازی با او را بالا برده و بدین ترتیب والدین به ارتقاء توانمندی های کودک در انجام امور کمک می‌کنند.معمولاً کاردرمانگر بمنظور شناخت توانایی ها و مشکلات کودک، و تشخیص شرایط محیطی نظیر تأثیرات مادّی و فرهنگی که بر مشارکت در فعالیّت های روزمرّه تأثیرگذار هستند کودک را مورد ارزیابی قرار می‌دهد.
ممکن است کاردرمانگران دربارة تغییر فضای بازی، ایجاد تغییراتی در ساختار اتاق یا منزل، و یا در تکنیک های نشستن و حالت¬گیری توصیه¬هایی برای والدین داشته باشند تا بواسطة این تغییرات کودک بتواند بازی و یادگیری مؤثّرتری را تجربه کند.

کودکان نارس CP مشکلاتی در اداپته شدن و تنظیم و تطابق پوسچرال برای شرایط متنوع کاری دارند.
کما اینکه، این مشکلات به صورت شدیدتری در کودکان مبتلا به دی پلژی و کوادری پلژی بود تا کودکان مبتلا به همی پلژی. مراحل بالا به پایین فعال سازی عضلات پوسچرال به ویژه در عضلات extensor گردن گزارش کردند کودکان CP در مراحل فعال سازی عضله با کودکان نرمال تفاوت داشته اند. آنها نیز ثبت کردند (گزارش کردند) که دوره و سن جنینی کودک مرتبط با مشکلات تطابقی پوسچرال بود، یعنی دوره جنینی کوتاهتر، تأثیر بیشتر روی تطابق پوسچرال. تئوریهای مختلفی درباره تعامل کنترل پوسچرال و احساس و نقش کنترل پوسچرال Anticipatory در عملکرد اندام فوقانی وجود دارد که شامل رویکرد سیستم های دینامیک و تئوری انتخاب گروه نورونی است. Howle (2004) بعضی از این تئوریها را به علت اینکه به NDT مربوطند بررسی کرد. اگر چه این تئوریها دورنماهای مختلفی روی موضوع کنترل پوسچرال و فانکشن اندام فوقانی نشان دادند، شکی نیست که این عناصر اجرائی صرف نظر از ابعاد تئوریک آن فاکتورهای مهمی برای لحاظ کردن در مداخله های حرکتی هستند.

چرا کاردرمانگر باید لگن را ارزیابی کند؟
از آنجا که نشستن مناسب یک نیاز مهم وحیاتیبرای کودک است.
ارزیابی لگن قسمت پایین تر که شامل پاها می‌شود مهم وضروری است
هنگامی که ما متولد شدیم، لگن ما به طور کامل تشکیل نشده است، وضعیت آن ضعیف و کوچک است. همانطور که ما رشد می‌کنیم، به دلیل حرکات داخلی که در بدن اتفاق می‌افتد (تنفس، حرکات اندام ها و بافت ها) و همچنین با توجه به حرکتهای دیگری نظیر سینه خیز رفتن چرخیدن بشکم لگد زد پاها از پشت و ... شکل آن را تغییر پیدا کرده تا برای نشستن و ایستادن آماده کند.

 
کودکان مبتلا به فلج مغزی دارای کمر و لگن ضعیف تری دارند هستند. آنها معمولا دکم تحرک و وغیر منعطف میمانند می‌مانند.
لگن ساپورتی را برای ستون مهره ها فراهم می‌کند. به علت اینکه ستون مهره های Lumbar به خصوص با لگن تقریباً در مراحل حرکت (مثل خم کردن به طرف جلو.   LateralFlexion, rotation, extension) همکاری و تعامل دارند، نقائص حرکتی و مفصلی در یک یا دیگر ساختارها روی حرکت در هر دوقسمت اثر می‌گذارد. حرکات مشابه در هر منطقه از ستون فقرات با درجاتی کمتر از حرکت به سمت Distal نسبت به ناحیه مبدأ منجر به حرکات در همه قسمتهای ستون مهره می‌شود. در نتیجه اختلال حرکت در یک ناحیه از ستون فقرات، نتیجتاً روی کل قسمت های ستون فقرات بوسیله ارتباط، موقعیت سر در فضا اثر می‌گذارد

به یاد داشته باشید که اسکولیوز کودکان فلج مغزی با اسکولیوز نوع ایدیوپاتیک متفاوت است. در این کودکان اسکولیوز از سنین 5 تا 6 سالگی شکل گرفته و پیشرفت می‌کند.پس از جهش های رشدی, پیشرفت دفورمیتی بیشتر می‌شود. اگر انحنای ستون فقرات از 40 درجه بیشتر شود با بریس های تنه قابل کنترل نخواهد بود و نیاز به جراحی است.
عواملی همچون سن پایین, تعادل ضعیف در نشستن, افتادگی لگن,دررفتگی هیپ و وجود انحناهای متعدد موجب پیشرفت اسکولیوز می‌شوند.
درمان کانسراتیو
هدف از درمان این است که کودک بتواند به صورت صاف و راحت بنشیند زیرا همین امر موجب بهبود عملکرد تنفسی, خوردن, عملکرد معده, استفاده از دست, حرکت و ارتباطات اجتماعی می‌شود. اگر زاویه انحنای ستون فقرات ببین 30 تا 60 درجه باشد از بریس های توراکولومبوساکرال استفاده می‌شود, این بریس ها قبل و پس از جراحی کاربرد دارند. اگر کودک با این بریس ها تحمل نشستن در ویلچر را نداشته باشد,باید در ویلچر تغییراتی ایجادکرد تا مانع از پیشرفت اسکولیوز شود.

تأثیر اختلالات حسّی و ادراکی
کودکان مبتلا به فلج مغزی احساسات کمتری را تجربه کرده و یا درک محدودی از تفسیر دیده ها توسّط مغزشان دارند. لذا، کاردرمانگران برای معالجة کودکان فلج مغزی که درگیر اختلالات حسّی هستند، یک برنامة آموزشی حسّی- ادراکی- حرکتی (SPM) را ترتیب می‌دهند تا چگونگی درک کردن، فهمیدن، برنامه ریزی انجام رفتار سازمان یافته و اجرای عملی آنرا به بچّه¬ها یاد بدهند.
کاردرمانی می‌تواند فعالیّت های عملکردی و روزانة مبتلایان فلج مغزی را بهبود دهد.
کاردرمانگران می‌توانند در مداوای کودکان CP از آموزش های کلامی و اطّلاعات دیداری کمکی نظیر اشاره های چشمی در راستای کمک به یادگیری و انجام فعالیّت ها کمک بگیرند.
در کودکان فلج مغزی که احساسات و حرکات کمی در آنها دیده می‌شود، خطر زخم بستر بیشتر است. زخم بستر بیشتر در اندام های استخوانی بدن عارض می‌شود.
بعنوان مثال، زخم بسترها ممکن است زمانی حادث شوند که احساس کودک و حرکت پایین تنة او کم بوده و سوار ویلچر است، لذا در هنگام نشستن وزن بدنش روی استخوان دنبالچه قرار داشته و در چنین حالتی این استخوان مستعد زخم بستر می‌شود.
کاردرمانگر می¬تواند با تحت نظر گرفتن نقاطی از پوست که سوزش داشته، تغییر مکرّر حالت قرارگیری کودک، یا استفاده از ویلچرTilt-in-space نحوة پیشگیری از زخم بستر را به کودک، خانواده، و یا پرستاران آموزش دهد.

تأثیر اختلالات شناختی و ادراکی
کاردرمانگران می‌توانند به اختلالات شناختی و ادراکی رسیدگی کنند، خصوصاً اخلالات مربوط به ناحیة دیداری- حرکتی.
کاردرمانگران می‌توانند با تهیّة یک برنامة روزانة صبحگاهی بانضمام یادآوری کننده ها، به کودکان فلج مغزی که در هنگام صبح، نظم و ترتیب وظایف مراقبت از خود را سخت به یاد می‌آورند کمک کنند.
کاردرمانگر می‌تواند مراحل انجام یک تکلیف را تجزیه تحلیل کرده و یک فعالیّت را بصورت چند وظیفة ساده تر درآورد. مثلاً تکلیف لباس پوشیدن را می¬توان بصورت چند مرحلة قابل کنترل و کوچکتر اجرا کرد. مثلاً به این شکل که پرستار لباس¬ها را منظّم می‌چیند تا کودک بفهمد اوّل باید کدام لباس را بپوشد.

تأثیر اختلالات حرکتی
تأثیر اختلالات حرکتی بر کودکان دچار فلج مغزی بواسطة آنکه بر توانایی راه رفتن، حرکت دادن ویلچر، حفظ سلامتی، شرکت در جامعه، و تعامل آنها با دیگران تأثیرگذار است مهم تلقّی می‌شود. کاردرمانگران اینگونه اختلالات را به طرق مختلفی مورد رسیدگی قرار داده و بسته به نیازها و اهداف کودک از شگردهای گوناگونی برای فائق آمدن بر این اختلالات استفاده می¬کنند.
کاردرمانگر با تمرین و تکرار فعالیّت¬های به کودک در زمینة بازتوانی حرکات درشت، حرکت تمام بدن، و اندام ها کمک می‌کند. اگر کودک ضعف عضلانی داشته باشد، انجام تمارین مقاومتی پیش رونده استقاومت و قدرت عضلات او را تقویت می‌کند.
بازتوانی حرکات ریز، یا حرکات ویژة کوچک مثل نخ کردن سوزن با چشم، را می¬توان بمنظور تقویت حرکت انگشتان و کنترل آنها در دستور کار قرار داد.
اکثر بچّه¬های مبتلا به فلج مغزی نیازمند استفاده از ابزارهای ارتوپدی مثل کست¬ها و اسپلینت ها هستند، تا جلوی ناهنجاری های مفصلی را گرفته یا آنها را ترمیم کند، مفاصل را ثابت نگه دارد، جلوی حرکات ناخواسته را بگیرد، و مانع انقباض دایم عضلات گردد. همچنین استفاده از این ابزارها موجب راحت تر شدن لباس پوشیدن و یا حفظ بهداشت می‌شود. اسپلینت کردن اندام های تحتانی بعنوان تکیّه¬گاه خیلی مفید بوده و راه رفتن را راحت می‌کند. این ابزار همانقدر که در انجام فعالیّت¬های روزمرّه حائز اهمیّت است، در جلوگیری از دفرمه شدن مفاصل نیز مهم تلقّی می‌شود.
کودکان فلج مغزی در تحرّک و پاسچر مشکل دارند. کاردرمانگران بیشتر اوقات ویلچر و تجهیزات نشیمن را برای حلّ مشکلات این کودکان برّرسی و به آنها تجویز می‌کنند.
یک ویلچر مناسب حالت باثباتی در بدن ایجاد می‌کند، طوریکه کودک بتواند از دستهایش برای انجام فعالیّت های دیگر استفاده کند.
بنابراین ویلچر استقلال کودک را بیشتر می‌کند.
کاردرمانگر در مداوای کودکانی که مشکل تکلّم و گفتار دارند، به گفتاردرمانی رو می‌آورد، ارزیابی هایی در این رابطه انجام داده، آموزش هایی به کودک داده، و حسب شرایط تجهیزاتی را تجویز می¬کند.
از تجهیزات تطبیقی می‌توان به تابلوهای مصوّر که به برقراری ارتباط کمک می‌کنند، و رایانه هایی که به صدا پاسخ می‌دهند اشاره کرد.
یکی دیگر از تکنیک های مورد استفادة کاردرمانگران، تکنیک های عصبی- تکاملی است. این روش¬ها به پاسچر و حرکات طبیعی کمک کرده و از پاسچر و حرکات غیرطبیعی جلوگیری می‌کنند. فشرده سازی و کش آوردن توأمان بمنظور ایجاد ورودی¬های حسّی- حرکتی و هدایت خروجی حرکتی نمونه ای از تکنیک های خاصّ مورد استفاده است.
کاردرمانگران می‌توانند با استفاده از تکنیک¬هایی مثل حرکت درمانی با محدودیّت اجباری (CITM) به کودکان کمک کنند تا از دستی که توجّه کمتری به آن دارند بیشتر استفاده کنند. در این تکنیک با زنجیر کردن، کست کردن (در قالب قرار دادن)، یا گذاشتن دست دیگر در یک میت بزرگ کودک وادار میشود از دست بلااستفادة خود (دست آزاد) کار بکشد.
یکی دیگر از تکنیک هایی که ممکن است کاردرمانگران از آن استفاده کنند تکنیک های تسهیل عصبی- عضلانی است. تکنیکی که مستلزم حرکات بدنی و کشش عضلات برای بالا بردن عملکرد است، بگونه¬ای که کودک بتواند در فعالیّت ها شرکت کند.

نویسند:

محمد مهدی خاتمی-متخصص کاردرمانی