کاردرمانی در کودکان اوتیسم با مدل فلورتایم

کاردرمانی درکودکان اوتیسم با مداخلات مدل فلورتایم-روش های درمان اوتیسم

مدل((DIRفلورتایم))
طیّ نخستین ماههای زندگی نوزاد، والدین ازطریق فعالیتهایی مانند بازی، لباس پوشیدن و استحمام موجب تحریک حسّیِ وی میشود. وقتی کودک نگران است، والدین معمولاً وی را تسکین میدهد تا به او کمک کند که آرامشش را بدست آورد و به حالتی سازمانیافته و منظّم بازگردد .والدین و کودک در یک فرایند تعاملیِ همساماندهی دوجانبه مشارکت میکنند: کودک از حالت جسمی و عاطفیِ والدین استفاده میکند تا خودش را سازماندهی کند). این همانندسازیِ حالات زمینهی ظهور تواناییهای آتیِ کودک برای هماهنگیِ عاطفی با دیگران را فراهم میآورد و پیششرط ارجاعِ اجتماعی و ارتباط پیش کلامی است.
درخلال این مرحلۀ آغازین زندگی، کودک میآموزد که شدّتِ انگیختگی را تحمّل کرده و حالات درونیاش را بگونهای که بتواند تعاملش را درعینِ لذّت بردن از آن حفظ نماید .
این پدیده Affective Tolerance یا تواناییِ حفظ سطح بهینهای از انگیختگیِ درونی درعین تداوم مشارکت در تحریک نامیده شده است.در ابتدا، والدین باید برای کمک به تعیین سطح انگیختگیِ کودک اقدام کنند؛ و پس از آنکه کودک توانست خودش را ساماندهی کند، باید برای تسهیل و آسانسازیِ واکنشهای خود-ساماندهی وی تلاش کنند.

برزلتن و همکاران در مشاهدات علمیِ خود نظارهگر چگونگیِ تلاش مادران برای همانندسازیِ رفتارهایشان با چرخههای طبیعیِ کودکانشان بودهاند. برای مثال هنگامی که نوزادان روی خود را از مادرشان به سمت مقابل برمیگردانند توان روبرویی مادران کاهش مییابد، امّا وقتی نوزادان مستقیماً به آنها مینگرند ارتباط چشمی خود را حفظ میکنند.کودکی که تحمّل عاطفی رشد نکرده باشد ممکن است دربرابر محرّکهای انگیزشی خنثی بماند. درنتیجه ممکن است در شکلدهی به روابطش و حفظ آنها دچار مشکل شود.
اگر تحریک از طرف مادر برای کودک بسیار کم یا بسیار زیاد باشد، کودک خنثی میماند. سطح بهینهی تحریک و تواناییِ خود-تنظیمی تحریک امّا بطرزی چشمگیر برای هر کودکی نسبت به کودک دیگر متفاوت است.

الگوهای تطبیقی: توجّه و علاقه به جهان
کودکان ظاهراً با آمادگیِ کافی برای علاقهمند شدن به دنیای پیرامون خود زاده میشوند. بااینحال از نخستین لحظات زندگی، کودک به برقراریِ رابطهای برای تحقق این توان بالقوّهاش نیازمند است. الگوهای ریتمیک و تقریباً همانندِ حرکت و تلفّظ بین کودک و والدینش، کودک را قادر میسازد تا توجّه به دنیای پیرامونش و درک آنرا آغاز کند. درواقع، این فرایند از پیش از تولّد آغاز میشود. مادر با الگوهای حرکتیِ جنین هماهنگ میشود و به صدا و دیگر محرّکها واکنش نشان میدهد، و دربارهی فرزند کوچکی که در رحم دارد رؤیاپردازی و خیالبافی میکند. رابطۀ عاطفیِ میان آنها از اینجا آغاز میشود.

نوزاد ازطریق تعاملات مکرر با والدینش تدریجاً بیشتر و بیشتر به تصاویر، اصوات و دیگر محرکها علاقهمند میشود و بین محرکهای مختلف تمایز قائل میشود. بااینحال اگر وی نتواند تحمّل عاطفی خود را رشد دهد، از بذل توجّه به دنیای بیرون از وجود خویش نیز عاجز خواهد شد. بمنظور جلب توجّه و علاقۀ نوزاد، تحریک او ازسوی والدین باید برای وی بلحاظ عاطفی کاملاً لذّتبخش باشد؛ وگرنه درصورتیکه تحریک نوزاد برایش آزاردهنده باشد، خنثی خواهد ماند یا بکلّی از آن دست خواهد کشید.

بااینحال باید توجّه داشت که آنچه برای یک کودک لذّتبخش است ممکن است برای دیگری آزاردهنده باشد. هر کودکی نسبت به تصاویر، اصوات، بوها، لمس و حرکت، شیوههای واکنش خاصّ خودش را داراست. برخی نوزادان شدیداً حسّاسند و به محبّت کمی نیاز دارند. برخی دیگربا حساسیت کم هستند و بذل توجّه و محبّت به آنها نیازمند زحمت بیشتری است. بعضی از نوزادان الگوهای تصاویر واصوات را بسرعت تشخیص میدهند، درحالیکه بعضی دیگر در تشخیص این الگوها کندتر رفتار میکنند. شماری از نوزادان آناً بسمت تصویر یا صدای تازه میچرخند، درحالیکه شماری دیگر به زمان بیشتری نیاز دارند تا متوجّهِ آن شوند. بنابراین کودک برای چشمدرچشم شدن و تطبیق صدا و شیوهی خاصّ خویش بمنظور واکنش به دنیای پیرامونش، به تواناییِ والدین خود وابسته است.




ساختار حسی کودک اوتیسم
نوسانات مبتنی بر عوامل بیولوژیک در عملکردهای حسی حرکتی بر تواناییِ کودک برای خود-تنظیمی توأمان و علاقهمند شدن به دنیای پیرامونش تأثیر میگذارد. علیرغم فروضی که از دیرباز بطرزی گسترده مورد پذیرش عمومی قرار گرفتهاند و مدّعی هستند که همهی ما احساساتی همچون شنیدن یا لمس را کمابیش به یک شیوه تجربه میکنیم؛ اکنون میدانیم که بین شیوههای پردازشِ حتّی سادهترین اطلاعات حسّی در اشخاص مختلف هم نوسانات و تفاوتهای چشمگیری وجود دارند. نخستین بار جین اِیرْز از پیشگامان کاردرمانی کودکان در اوتیسم سالها پیش به این مشاهدۀ علمی نائل آمد؛ و این موضوع همچنان در حوزۀ مقالات تخصصیِ کاردرمانی محلّ بحث و گفتگوست.

هریک از مسیرهای حسی ممکن است بیش انگیختگی Hyperarousableیا (به عنوان مثال بصورت واکنش شدید نوزاد به سطوح نرمالی از صدا، لمس یا روشنایی) یا Hypoarousableیا کم برانگیختگی( یا بدینصورت که نوزاد میبیند و میشنود امّا هیچ نشانهای از واکنش عاطفی یا رفتاری به اصوات یا تصاویرِ روتین در وی مشاهده نمیشود) باشند. بعلاوه، اختلالات خاص در پردازش اطلاعات ممکن است در هریک از مسیرهای حسّی پدید آیند، خواه آن مسیر بیش انگیختگی خواه کم برانگیخته باشد. مشکلات مربوط به عملکرد یک مسیر میتوانند به محدود شدن گسترهی تجارب حسّیِ امکانپذیر برای کودک بینجامند. ما در جریان پژوهشها و کار بالینیِ خود شاهد نوزادانی بودهایم که در واکنش به تجربۀ دیداری آرام یا ناآرام بودهاند امّا در واکنش به اصوات با مشکلاتی مواجه بودهاند. آنها پس از دریافت محرّکهای شنیداری ممکن است نسبتاً بیتوجه باشند، بیشازحد هیجانزده شوند یا گیج و آشفته بنظر برسند (یک نوزاد 2 ماهه را زمانی میتوان گیج و آشفته توصیف کرد که بجای آنکه به یک صدای نرمال و خوشآهنگ مادرانه توجه کند و هوشیار شود، حرکات تصادفی از خودش بروز دهد؛ حرکاتی که ظاهراً حاکی از آن هستند که براستی صدایی شنیده است، امّا مکرراً بجای تمرکز بر فرد مولّد صدا، با ادامۀ همان حرکات تصادفی بدنبال منبع صدا بگردد).

بنظر میرسد که دیگر نوزادان در دیدن و شنیدن مشکل خاصّی نداشته باشند امّا در استفاده از قوّۀ لامسه و توان حرکتیِشان برای ساماندهی خویش و برقراریِ ارتباط با دنیای پیرامونشان دچار مشکل باشند. چنین نوزادانی اغلب در واکنش به ضرباتِ حتّی بسیار نرم هم بسیار تحریکپذیرند و اگرعمودی گرفته شوند دچار بیش انگیختگی(بیش تحریکی) میشوند و تنها هنگامی که بصورت افقی گرفته شوند آرامش مییابند.

بااینحال دیگر نوزادان تنها زمانی میتوانند آرام شوند که هماهنگ با ضربان قلب یا ریتم تنفّسیِ خودشان یا نرخ ضربان قلب مادرشان تکان داده شوند. نقش مسیرهای دهلیزی و عضلانی در آسیبشناسیِ روانیِ کودک، حوزۀ بسیار مهمّی برای پژوهشهای آینده محسوب میدهد.کودکان نه تنها از مسیرهای حسّیِ مختلفی استفاده میکنند، بلکه تجربیات ناشی از حواس مختلف خود را با یکدیگر ترکیب میکنند. برخی از کودکان میتوانند از هریک از مسیرهای حسّیِشان استفاده کنند امّا فیالمثل در ترکیب صدا و تصویر مشکل دارند. آنها میتوانند در واکنش به یک اشارۀ دیداری یا شنیداری بسیار فعال باشند امّا نمیتوانند توأماً بچرخند و به محرّکی که عامل تولید اطلاعات شنیداری بوده بنگرند.

نوع دیگری از اختلال پردازشی ممکن است اختلال در تواناییِ کودک برای برقراریِ ارتباط با محرّکهای جدید ازطریق تصاویرِ حفظ شده یا الگوهای عملی باشد. کودکی که نمیتواند تصاویر، اصوات یا دیگر اطلاعات حسّیِ جدید را با تجارب قبلیِ خود تلفیق کند، با مشکلاتی در زمینهی معنابخشی به تجاربش مواجه خواهد شد.

تجربۀ کودک در زمینهی مسیرهای حسّی معمولاً در الگوهای حسی-حرکتی برای کودکان اوتیسم مشاهده میشود. چرخش بسمت یک محرّک یا واکنش خوب و هوشیار شدن را میتوان بمنزلۀ «برونداد»های حرکتی ارزیابی نمود. برخی از نوزادان در تلفیق تجربۀ حسّیِ خویش با بروندادهای حرکتی مشکل دارند. آشکارترینِ این موارد، مشکلاتی هستند که نوزادان دچار اختلالات حرکتیِ جدّی گرفتارشان هستند، امّا میتوان اختلالات جزئیتری را نیز در تواناییهای اساسی همچون سر فروبردنِ نوزاد در گردن مادر یا آرامشگرفتن با تکانهای ریتمیک مشاهده نمود

ساختار تحریکی:
رمزگذاریِ دوگانه
تجربۀ عاطفیِ یک محرّک، بدلیل تفاوتهای مادرزادی در پردازش حسّی، در وجود هر کودکی متفاوت است. تفاوتها در واکنشِ حسّی میتوانند باعث این شوند که صدایی یکسان ((مثلاً یک صدای خوشآهنگ)) برای یک نفر جذّاب و اطمینانبخش و برای نفر دیگر ترسناک و گوشخراش باشد. نوازشی مهربانانه ممکن است برای کسی قلقلکآور امّا برای دیگری همانند لمس پوست آفتابسوخته دردناک و هراسانگیز باشد.
تقریباً تمام احساسات کودک اعمّ از مثبت و منفی بنحوی با والدینی که کودک برای تداوم حیات خود به وی وابسته است به هم بستگی دارند. برای نمونه داشتن یک شیشهشیر میتواند بمعنای بهرهمندی از نعمت عشق و سیری درآغوش گرم مادری مهربان؛ یا برعکس بمفهوم ترس، گرسنگی و محرومیّت از غذا و محبّت بخاطر وجود سرپرستی سختگیر و جدّی باشد که طبق برنامهای زمانبندیشده از دادن شیر به نوزاد امتناع میکند.

بنابراین کیفیت عاطفیِ تجربۀ کودک بوسیلۀ ساختار حسّی و ماهیتِ تعاملاتش با والدینینِ وی شکل میگیرد. اختلالات در پردازش حسّی و تلفیق، توأم با تعاملات ناسازگارانهی کودک-والدین ممکن است به ناتوانیِ کودک در سازماندهیِ تجربهاش از کلّ «زمینههای تحریکی»همچون وابستگی یا پرخاشگری بینجامد. کودکی با تمایلات بیش انگیختگی یا کم انگیختگی ممکن است در تجربۀ لذّت، شادمانی یا اکتشاف با مشکل مواجه شود، بویژه اگر والدینینِ وی از تطبیق شیوهی تعامل خویش با نیازهای او عاجز باشند. درعوض، وی ممکن است بیتفاوت و کنارهگیر شود یا آنکه کلّ قلمروِ حسّیِ خویش را با تمرکزِ بیشازحد بر دیگران نادیده بگیرد (برای مثال بمدّت طولانی به یک شیءِ بیجان خیره شود و درهمانحین انسانهای زندهی پیرامون خودش را نادیده بگیرد).
کاردرمانی دراختلالات حسی-حرکتی میتواند عمیقاً بر تجربۀ عاطفی و ارتباطی کودک تأثیرمثبت بگذارد. کودکانی که از اختلالات حسی-حرکتی رنج میبرند معمولاً در استفاده از گسترهی تجارب حسیِ برای خود بمنظور یادگیری دچار مشکل هستند و درنتیجه ممکن است از سازماندهیِ حرکات هدفمند و رفتارهای تطبیقیِ اجتماعی عاجز باشند.

این مشکلات اغلب موجب میشوند که چنین کودکانی بشیوهای ناسازگارانه نسبت به برقراریِ پیوندهای عاطفی واکنش نشان دهند. به طور مثال بیش حسی(بیش انگیختگی)، کشیدگیِ عضلانی(تانسیون) زیاد یا هماهنگیِ حرکتی کم ممکن است باعث شوند که نوزادی درهنگام تلاش مادرش برای شیر دادن به او از وی دوری کند؛ و این موضوع بر تواناییِ مادرش برای واکنش صمیمانه و پایدار تأثیر خواهد گذارد، بویژه اگر مشکلات حسی-حرکتیِ نوزاد هنوز شناسایی نشده باشند و مادر رفتار نوزادش را بر پرهیزِ تعمدی از خود تعبیر کند یا آنرا نشانهای دال بر عدم کفایت و ناشایستگیِ خود بداند. کودکانِ بزرگتری که از کشیدگیِ عضلانی کم یا بازخورد حسی-حرکتی ضعیف رنج میبرند نیز ممکن است در ادامهدادن به انجام کارها دچار مشکل باشند، بشدت به تماس جسمانی نیازمند باشند یا درهنگام تعامل با دیگران تأثیرگذاریِ کافی نداشته باشند. نتیجتاً کودک ممکن است بلحاظ عاطفی رنج ببرد، چرا که نمیتواند با همسن و سالانش بطور موفقیتآمیزی بازی کند.
برخی از پژوهشگران در زمینه پژوهشیِ رفتاری به کشف تفاوتهای حسی، حرکتی و تحریکی نائل آمدهاند. اکنون آشکار است که تفاوتهای خلق خوی بر رشد روانی کودک و شیوههای ارتباط وی با دیگران تأثیر میگذارند
خلق خوی نامناسب ممکن است مشکلاتی را در زمینهی خود-ساماندهی و تعاملات کودک با والدینش پدید آورد. بهرحال مهمّ است بخاطر داشته باشیم که هیچیک از مشخّصات حسی و رفتاری لزوماً بتنهایی نمیتوانند دالّ بر وجود مشکلاتی از لحاظ آسیبشناسیِ روانی باشند. تأثیرات ناشی از چنین مشخّصات مادرزادی را میتوان با بذل توجهِ مناسب از سوی والدین مهربان و مسئول نسبت به کودک رفع نمود. والدینی که دربرابر حسّاسیّتِ حسّی یا احساسات کودک کودک کمطاقت یا برآشفته شود و با بیتفاوتی یا خشونت به آن واکنش نشان دهد، بهاحتمال قوی مشوّق اتّکاءِ کودک به الگوهای غیرمؤثّرِ رفتاری میشود و متعاقباً به تواناییِ کودک برای خود-ساماندهی لطمه خواهد زد. حتّی وقتیکه کودکی ازلحاظ مزاجی کاملاً شایستهی خود-ساماندهی باشد هم یک والدین نامناسب میتواند موجب عدم ورود کودک به رابطۀ ساماندهی شود. اگر والدین بحدّی افسرده یا غرقدرخود باشد که نتواند کودک نوباوه را بطور مناسب مورد محبّت و نوازش خود قرار دهد، ممکن است باعث بی نظمی شود
ما شاهد بودهایم که کیفیت عاطفیِ تجربۀ کودک چگونه بر تواناییِ وی برای تسلّط برتوانمندیهای بالقوهدر این مرحله از فرایند خود-ساماندهی و علاقهمند شدن به جهان پیرامونش تأثیر میگذارد. هرچه کودک رشد یابد و جهان پیرامونش را بیشتر کشف کند، عواطف وی به وی بیشتر کمک خواهند کرد تا حتّی مفاهیمِ مطلقاً جسمانی یا ریاضی را نیز بتواند بخوبی درک کند. وی مفاهیم «خیلی داغ»، «خیلی سرد» و «مناسب» را ازطریق شیشهشیرهای مناسب یا نامناسب و حمامهای لذّتبخش یا آزاردهنده میآموزد. ایدهای پیچیدهتر نیز بنیان مشابهی در احساسات دارند. «خیلی زیاد» قدری بیشازآن میزانیست که کودک را شادمان میسازد و «خیلی کم» کمتر از میزان مورد انتظار و توقّع اوست. «بیشتر» بمعنای دوزِ متفاوتی از لذّت یا ناراحتیست. «نزدیک» بمعنای فضای اطراف مادر در تختخواب است. «بعداً» هم کشش زمانیِ آزاردهندهای برای انتظار کشیدن است.

زمان و فضا نهایتاً به پارامترهای عینی مبدّل میشوند امّا مؤلّفۀ عاطفی تداوم مییابد. پیشازآنکه کودک بتواند حساب کند، باید به فهم عاطفیِ کمّیّت وحدودبوجود می‌آید. ما درجریان کارِ بالینیِمان روی کودکانی که علیرغم مواجهه با چالشهای مختلف میتوانستند چیزها را بشمارند و حتّی محاسبه کنند، دریافتیم که اعداد و محاسبات برای آنها بیمعنا هستند. ما ناچار بودیم که برای آنها تجربهای عاطفی از مفهوم کمّیّت بوجود آوریم و این کار را به عنوان مثال اینگونه انجام دهیم که راجع به اینکه چهتعداد سکّه یا شیرینی باید دریافت کنند با آنها بحث کنیم.

روش های درمان اوتیسم
کاردرمانی در کودکان اوتیسم با مدل دی.آی.ار((فلورتایم))چگونه به رشد مهارتهای ارتباطی کمک میکند؟

1. اهداف مداخله ای مدل DIR
-کمک به کودک
-هشیارتر شدن
-اتخاذ ابتکار عمل بیشتر
-انعطاف پذیر تر شدن
-تحمل سرخوردگی(نا امیدی)
-توالی اقدامات دیگر - برنامه ریزی و اجرای آنها
-تعدیل درفرایند پیدا کردن راه حلها
-برقرار کردن ارتباط به اشارات و بطور شفاهی
-لذت بردن از یادگیری
2. واژه نامۀ عبارات حلقه زدن : اجازه دادن به کودک برای حلقه زدن، هنگامی که کودک تمایل به حلقه زدن دستهای خود دارد.(احتمالا بغل کردن)
تفکر احساسی: کودک به توصیف خیال پردازی با جزئیات و ایجاد ارتباط بین ایده های مختلف تمایل دارد. (3 تا 5 سال)
مشارکت : نوزادان آهسته زمزمه می‌کنند، لبخند می‌زنند، ژست می‌گیرند و حرکات جنبشی خود را با شرکای خود (هم سن و سالان خود) تبادل می‌نمایند. (0 تا 8 ماه)
توسعه و گسترش نمایشی : به تخیل و ایده های کودک اشاره داشته، و آنها را از طریق حرکات و کلمات یک مرحله جلوتر می‌برد.

(فلورتایم) : یک روش گرم و صمیمی برای برقراری ارتباط با یک کودک است. معنای یک فلسفۀ تمرین بازی عبارتست از :

جذب، احترام و ارتباط با فرزند، به شکلی که کودک بتواند از طریق حرکات، کلمات و تظاهر به آنچه که در ذهن خود دارد، تکامل یابد. به عنوان یک روش، تمرین بازی یک فرایند پنج مرحله ای است، که برای حمایت از رشد عاطفی و اجتماعی کودک مورد استفاده قرار می‌گیرد.

پیروی از کودک: در یک فعالیت، پیروی از کودک عبارتست از قرار دادن کودک به عنوان کارگردان و قرار دادن خود به عنوان دستیار کارگردان .
مشاهده: عبارتست از : توجه به میزان خاص و منحصر به فرد بودن کودک از نظر سبک، ریتم و خلق و خوی.
باز کردن دایرۀ ارتباطات: عبارتست از : توجه و تبعیت از علائق ویژۀ یک کودک .
معانی مشترک: حالتی که در آن کودک شروع به برقراری ارتباط ایده ها با کلمات و یا وانمود به بازی می‌نماید. موضوع های احساسی به بازی کودک وارد می‌شوند. کودک نه تنها برای بیان خواسته ها و نیازها، بلکه برای گسترش فانتزی و خلاقیت، از این موضوعات استفاده می‌کند.
(18 ماه به 36 ماه)

مراحل برقرای ارتباط : مراحل رشد عاطفی و اجتماعی کودکان است.
ارتباط دو طرفه: زمانیست که کودک قادر به یک گفتگوی احساسی است. باز و بسته شدن حلقه ها در این مرحله می‌توانند انجام شوند. شما باید به کودک توجه داشته باشید و به کودک پاسخ دهید، تا کودک بتواند با واکنش های ژستی و کلامی به شما پاسخ دهد. (6 تا 18 ماه)