مداخلات کاردرمانی زود هنگام- کاردرمانی کودکان اتیسم(((مدل دِنوِر-Denver)))
در چند دهة گذشته شاهد رشد روزافزون دانش و اطّلاعات مربوط به نحوة یادگیری نوزادان و کودکان بودهایم. نظر به اینکه علائم اختلالات طیف اوتیسم (ASD) اغلب پیش از تولّد ظاهر میشوند، میتوانند ما را به سمت بهترین نحوة مداخله برای کمک به نوزادان و کودکانی که در معرض خطر اوتیسم هستند رهنمون شوند. مدل ابتدايي دِنوِر (ESDM) یک رویکرد مداخله ای گسترده و زودهنگام برای کودکان 12 تا 36 ماهة اوتیسمی تا رسیدن به سنین 48 الی 60 ماهگی است. مدل اوّلیة دنور مدلی است برای کودکان پیش دبستانی 24 تا 60 ماهة مبتلا به اوتیسم.
مدل ESDM از اطّلاعات نحوة رشد و نمو یک کودک عادی برای پی بردن به سیر رشد در نوزادانی که در معرض ابتلا به اوتیسم هستند بهره میبرد.
نخستین علایم و نشانه های اوتیسم
حاکی از تحت تأثیر قرار گرفتن مکانیزمهای مغزی پشتیبانی کننده از رشد اجتماعی و زبانی است. چه بسا در بسیاری از نوزادان نشانهای آن در
اندامهای حرکتی نیز مشاهده شوند. مطالعات صورت گرفته بر روی فیلمهای خانگی نوزادانی که نشانه های اوتیسم دیرتر در آنها ظاهر میشود، دلالت بر این دارد که این نوزادان کمتر به دیگران نگاه میکنند، وقتی اسم آنها صدا زده میشود کمتر پاسخ میدهند، و اکثر آنها در حرکات اوّلیه ای چون اشاره کردن و نشان دادن که حرکات مهمّی جهت آمادگی مرحلة تکامل زبانی است دچار اشکال هستند. با این حال، ظرفیّت یادگیری سریع نوزادان مؤیّد این مطلب است که دوران نوزادی- کودکی مرحلهای از زندگی است که انعطاف پذیری و تغییر در آن بسیار بالاست. در واقع، اغلب نوزادانی که دچار آسیب مغزی میشوند سرعت بهبودی چشمگیری دارند، بویژه اگر تحت تحریکات زودهنگام قرار بگیرند. این موضوع مبیّن چالش و نوید مداخلة زودهنگام برای کودکان و نوزادان مبتلا به ASD است: ما باید از انعطافپذیری فوقالعادة کودک در دوران نوزادی بهره ببریم تا بتوانیم ناتوانیهایی که در اثر ASD عارض میشوند را به حدّاقل برسانیم.
برنامة ESDM برای رسیدن به این هدف از بدو تولّد کودک کار خود را آغاز کرده و نتایج مطالعات رشد و نمو کودک را با شگردها و برنامه های آموزشی تلفیق میکند.
تعاریفی که برای ESDM ارائه شده اند از این قرار است:
(1) برنامة رشدی ویژه جهت تعریف مهارتهایی که قرار است در زمان بخصوصی آموزش داده شوند.
(2) مجموعة مشخّصی از روشهای آموزشی که معمولاً در برنامة درسی ارائه میشوند. برنامة ESDM ربطی به محیط درس ندارد، بلکه گروههای درمانی یا والدین میتوانند آنرا در برنامه های گروهی و یا در خانه، در جلسات درمانی تک نفره در درمانگاهها، یا بصورت چند رشتة مختلف در منزل آموزش دهند. این برنامه یک رویکرد مداخلهای است که هر چند کاملاً تخصّصی است، از نظر زمینههای آموزشی، اهداف، و مطالب و لوازم نیز بسیار انعطافپذیر است. بسیاری از مطالعات منجمله یک کارآزمایی جدید بزرگ تصادفی کنترل شده نشان میدهد که ESDM برنامة مؤثّر و کارگشایی برای بالا بردن تواناییهای شناختی و زبانی، تعامل اجتماعی و ابتکار عمل، کاهش شدّت علایم ASD، بهبود رفتار، و مهارتهای انطباقی کودکان است.
ما ESDM را تعریف و نحوة اجرای آن در خردسالان مبتلا به ASD را بازگو میکنیم.
در ادامه، یافته های پژوهشی مرتبط با این موضوعات را مختصراً مرور میکنیم:
(1) نوزادان چگونه یاد میگیرند،
(2) رشد مغز چگونه به فراگیری مهارتهای اجتماعی- ارتباطی کمک میکند،
(3) اوتیسم چه تأثیری بر رشد و نمو مغز و یادگیری دارد،
(4) شکلگیری مغز در اوان کودکی و بعد از آن، و
(5) نقش مداخلة زودهنگام در رشد آغازین مغزی و پیامد آن در اوتیسم.
نوزادان چگونه یاد میگیرند؟
تحقیق جاری پیرامون یادگیری نوزاد در اوّلین سال پس از تولّد، ظرفیّتهایی از یادگیری را در نوزاد شناسایی کرده است که با استفاده از مدلهای ساختگرایی امکان پیشبینی آنها وجود نداشت. تواناییهای نوزاد پیرامون درک نحوة کارکرد اشیاء در محیط مادّی، تشخیص شباهت میان کارهای خود و دیگران، توانایی بخاطر آوردن اطّلاعات، و درک آنها از دنیای اجتماعی و پاسخهایشان به آن بسیار فراتر از چیزی است که بشود از روی مهارتهای حرکتی ناپختة آنها پیشبینی کرد.دانشمندان برای ارزیابی تواناییهای نوزادان رو به استفاده از روشهای نوآورانهای آوردهاند منجمله آهنگ مکیدنهای نوزاد، الگوهای نگاه خیره، و تغییرات الکتریکی پاسخهای مغزی وقتی که محرّکی تغییر داده میشود.
وقتی نوزادی به روش نامعمولی با دنیای پیرامونش تعامل برقرار میکند. مثلاً بجای آنکه حواسش به سمت انسانها معطوف شود، بیشتر به سمت اشیاء میرود. اینگونه تصوّر میکنیم که دانش این نوزاد و ساختار دنیای او نیز حالت غیرمعمول و نامتعارفی دارند. امکان دارد تکامل و تحوّل زبان در چنین نوزادی حالت عادی نداشته باشد، چرا که توجّهی به گفتار و خصوصیّات توزیعی آن ندارد.
بنابراین، هدف اصلی مداخله کمک به نوزاد در جهت توجّه به اطّلاعات کلیدی و مهمّی چون گفتار، چهره و حرکات انسانها، و تقویت یا ایجاد الگوهای چشمگیرتر یا انواع و اقسامی از اطّلاعات است تا بدین ترتیب نوزاد بتواند براحتی اطّلاعات مورد نیاز برای رشد اجتماعی و زبانی را درک نماید.
بخش دوم بروزرسانی 8 مرداد شد.
رشد و تکامل مغز چه کمکی به کسب مهارت های اجتماعی ارتباطی میکند؟
از علایم اولیّة اوتیسم اینطور بر می‌آید که ساز و کارهای مغزی کمک کننده به یادگیری اجتماعی و زبانی بصورت طبیعی تکامل پیدا نمی‌کنند. برخی از دانشمندان معتقدند این علایم بازتابی(منعکس کننده) از یک مشکل دامنه دارتر در رشد و توسعة سیستم های مغزی دخیل در رفتارهای پیچیده هستند، خصوصاً رفتارهایی که مستلزم هماهنگ شدن چند ناحیة سطح بالای مغز می‌باشند. دانشمندان دیگر از جمله بر این باورند که اوتیسم بطور اختصاصی مدارهای اجتماعی- ارتباطی مغز را درگیر کرده و در بسیاری از نواحی دیگر سطح بالای مغز پخش میشود. این دو دیدگاه، تناقضی با هم ندارند، چون لازمة تکامل رفتار اجتماعی و ارتباطی هماهنگی چندین نقطه از مغز با یکدیگر است. بنابراین، مطالعة چگونگی کارکرد شبکة مغز اجتماعی به ما کمک میکند تا بتوانیم مداخلاتی را طرّاحی کنیم که به پیشبرد تکامل بهنجار مغز کمک کنند.
درک هیجانات
نوزادان در سنّ 7 ماهگی حالت های چهره را تشخیص میدهند، که نشانة آن پاسخ های تطبیقی و خوگیری آنها در الگوهای توجّه دیداری است؛ آزمونی که در آن تصاویری از چهرة اشخاص با حالت های هیجانی مشابه یا مختلف به نوزادان نشان داده میشود. در سنین 6 تا 7 ماهگی، پاسخ الکتریکی مغز نوزاد به صورت های هیجان زدة مختلف متفاوت است. در قیاس با هیجانات مثبت، نوزادان الگوی پاسخ خاصّی به هیجانات منفی دارند. بعلاوه، این محرّک های هیجان چهره نقاطی را در کورتکس پری فرونتال فعّال میکنند. همچنین، نوزادان 7 ماهه حالت های آوایی هیجانات را به روشی شبیه به آزمون های توجّه دیداری تشخیص میدهند، مثل واکنش های افتراقی به هیجانات مثبت در برابر هیجانات منفی. مضافاً، نوزادان در این سن اطّلاعات هیجانی ناشی از دو منبع حسّی مختلف- سمعی و بصری- را با هم تلفیق میکنند
درک اعمال و رفتارهای دیگران
ظاهر امر حاکی از آن است که نوزادان در سنّ 8 ماهگی قادر به پیش بینی تأثیر رفتارهای هدف محور دیگران میشوند، موضوعی که در واکنش های متفاوت نوزادان به آنهایی که رفتاری معمول یا مورد انتظار با اشیاء دارند نسبت به آنهایی که رفتاری نامعمول یا غیر قابل انتظار با اشیاء دارند مشهود است. علاوه بر این نوزادان به تأثیر رفتارهای خودجوش آگاهند. برای مثال، واکنش نوزاد در زمانی که چند نفر دربارة چیزی صحبت میکنند با وقتی که یک نفر صحبت میکند فرق دارد. نوزادان مدّت ها قبل از آنکه خود توان جسمی انجام چنین اعمالی را پیدا کنند از معنا و مفهوم این الگوهای عمل اثر با خبرند. چنین یافته هایی به قطع مؤیّد آن است که نوزادان میتوانند با مشاهدة انسان ها در محیط های طبیعی چیزهای زیادی دربارة آنها یاد بگیرند. همینطور این نتایج مبیّن اراده و تمایل نوزادان به استخراج الگوهای قابل پیش بینی از تجارب و سپس بهره-برداری از آنها برای تفسیر تجربیّات جدید است .
بنابراین، نوزادان از بدو تولّد به محرّک های اجتماعی و هیجانی (عاطفی) پاسخ میدهند. بسیاری از بخشهای مغز اجتماعی بزرگسالان، در نوزادان تا پیش از تولّد فعّال است. نقاطی از مغز که به محرّک های اجتماعی پاسخ میدهند، خصوصاً نقاطی که بجای کورتکس پری فرونتال در ساختارهای قدیمی تر مغز (ناحیه ساب کورتیکال مغز) هستند، در زمان تولّد فعّال می‌باشند. امّا در چند ماه اوّل پس از تولّد، نوزادان هم در پاسخهایی که به محرّک های اجتماعی میدهند از فرآیندهای کورتیکال استفاده میکنند.
اوتیسم چه تأثیری بر رشد و تکامل مغز و یادگیری می‌گذارد؟
با اینکه اوتیسم علل بسیار گوناگونی دارد که هم منشاء ژنتیکی دارند هم محیطی، ولی در نهایت تمام این عوامل روی بخش های کلیدی مغز که در رشد اجتماعی و ارتباطی دخیل هستند تأثیر می‌گذارند. اخیراً نه هیچ اثری از اوتیسم در مغز دیده شده است- نه تفاوتی که تماماً در اوتیسمی ها دیده شود و فقط مختصّ آنها باشد. امّا چند تفاوت در مغز اکثر اوتیسمی ها مشاهده شده است و محقّقان اعلام کرده اند که چگونه می‌توان از این تفاوت ها برای توضیح برخی از رفتارهای غیرمعمول مشاهده شده در افراد اوتیسمی کمک گرفت. در دامه مرور مختصری خواهیم داشت بر دایرة شناختمان از تفاوت های مغز در افراد اوتیسمی. بخش هایی از مغز که مشخّص شده است در افراد اوتیسمی تحت تأثیر قرار میگیرند عبارتند از مخچه (مسئول توجّه و رفتارهای حرکتی) و قشر پیش پیشانی (مسئول توجه، برنامه ریزی، تفکّر انتزاعی، و رفتار اجتماعی).
ساختارهای مغزی جدا از یکدیگر عمل نمی‌کنند، بلکه با کار گروهی شبکة پیچیده ای را می‌سازند که به انجام رفتارهای دشواری نظیر کارکردهای حرکتی، توجّه، شناخت، زبان، و رفتار اجتماعی کمک میکنند. لازمة انجام رفتارهای پیچیده این است که چندین و چند قسمت از مغز بصورت هماهنگ و همزمان عمل کنند، دقیقاً همانطور که آلات یک گروه موسیقی باید هماهنگ با هم نواخته شوند تا صدایی آهنگین تولید کنند.
اتصالات نابهنجار در اوتیسم
مطالعات انجام شده حاکی از آن است که اوتیسم بر چگونگی اتّصال نورون های مختلف (سیناپس ها) و اتّصالات میان نواحی مختلف مغز تأثیر می‌گذارد .بدنبال رشد و تکامل عمومی، نورون ها و سیناپس های فراوانی بوجود می‌آید. بخش های مختلف مغز از طریق شبکة نورون های ارتباطی با یکدیگر ارتباط برقرار میکنند. در ادامه، تجمّع نورون های ارتباطی در این شبکة انبوه کم و کمتر میشود، بطوریکه این شبکه ها بصورت شبکه های نازکی در می‌آیند، یعنی انتخابی تر، مؤثّرتر، و سریعتر عمل میکنند.
این فرآیند انتخاب تا اندازه ای و بنا بر تجربه فرآیندی هدایت شده است؛ اتّصالاتی که مورد استفاده قرار می-گیرند محکم تر و واکنش دهنده تر شده و آنهایی که کم بکار گرفته میشوند کم کم ضعیف شده و از بین می‌روند. بنابراین، شبکه های عصبی باقیمانده آنهایی هستند که دایماً استفاده میشوند؛ تحریک این اتّصالات سلّولی آنها را قویتر کرده، سرعت عمل آنها را بیشتر، و همینطور حساسیّت آنها به محرّک هایی که منجر به فعّالسازی اوّلیة آنها شده اند را بالا میبرد.
نقش مداخله کاردرمانی( درمان اوتیسم ) زودهنگام در شکل دهی رشد و نمو اولیه مغز و پیامد آن در اوتیسم
دوران نوزادی دوران بسیار انعطاف پذیری به لحاظ رشد و نمو مغز و توانایی یادگیری هستند. نظر به این انعطاف پذیری مغز کودکان و تأثیر تجربه در شکل دهی به فعالیّت و ساختار مغز، انتظار داریم که تجربیّات مداخله بر تغییرات مغز و تغییر رفتار تأثیرگذار باشند. فعالیّت هایی که کودکان در طول روز انجام میدهند فعالیّت هایی خنثی نیستند- این فعالیّت ها یا منجر به ساخت یک مغز اجتماعی و ارتباطی تر میشوند، یا مغزی که بیشتر بر محوریّت اشیاء عمل میکند. در برنامة ESDM، از تعاملی استفاده میکنیم که در آن بزرگسالان توجّه کودکان را به صورت و بدن (جهت گیری اجتماعی) جلب میکنند، و سپس علامت های رفتار اجتماعی و ارتباطی بسیار واضح و روشنی را به نمایش می‌گذارند که نشاندهنده بهترین تدابیر والدین برای ساخت بازی نمادین، اجتماعی، و زبانی پیچیده و ابتکارات اجتماعی کودکان است. مطالعه تمایلات اجتماعی بنیادین و کمبود نوآوری و ابتکار که از علایم اولیّة اوتیسم هستند از ویژگی های کاربردی و کلیدی ESDM بشمار می‌آیند.
🎥ویدیو اول
کاردرمانی اوتیسم-مداخله زود هنگام-دنور«1»(دوبله فارسی)
🎥ویدیو دوم
کاردرمانی اوتیسم-مداخله زود هنگام-دنور«2»(دوبله فارسی)
بزودی در همین بخش با آموزشها و مداخلات دِنوِر بیشتر آشنا میشوید.
این مطلب ادامه دارد…..
مترجمان
دکتر مهدی علیزاده(کاردرمانگر ودکترای علوم اعصاب شناختی)
کاردرمانگر محمد مهدی خاتمی